III. Triệu chứng

3.XÉT NGHIỆM:

Nồng độ BNP huyết thanh và Nt proBNP liên quan áp lực cuối tâm trương thất trái và sức căng. BNP có liên quan chặt chẽ  với áp lực mạch phổi đo bằng áp lực phổi và là dự báo tuyệt vời của suy tim sau NMCT. Tuy vậy áp dụng để chẩn đoán choáng tim chưa được xác định. Bình thường BNP <100pg/mL, và NT proBNP<125pg/mL hoặc 450 pg/mL tùy vào tuổi < hoặc > 75 tuổi

Trong choáng tim chất chỉ điểm của NMCT cấp có ích. Khí máu giúp xác định những trường hợp nguy cơ ứ thừa CO2, định lượng sự có mặt và độ trầm trọng nhiễm toan, và xác định thành phần chuyển hóa hoặc hô hấp. Sự gia tăng serum lactate có thể xác định giảm tưới máu. Đo điện giải đồ, chức năng thận, gan, bilirubin, SGOT, SGPT,LDH giúp them cho việc đánh giá. Làm công thức máu để loại trừ thiếu máu, nguyên nhân làm cho thiếu máu tim nặng them. Một số loại thuốc có thể làm hướng dẫn lâm sang. Magnesium cần định lượng khi có rối loạn nhịp hoặc giảm kali máu

SIÊU ÂM TIM:

Siêu âm tim qua ngực là kỷ thuật tốt giúp xác định nguyên nhân choáng tim và đau thắc ngực. Tử vong ngắn hạn và dài hạn thường liên quan chức năng tâm thu thất trái ban đầu là hở hai lá. Siêu âm tim sẽ cung cấp nhiều thong tin liên quan rối loạn chức năng thất trái và có thể xác định rối loạn chức năng tim sớm bằng sự tăng động bù trừ của vùng cơ tim tổn thương. Với siêu âm màu Doppler, siêu âm thực quản có thể xác định nguyên do cơ học choáng tim, như đứt cơ nhú do NMCT cấp, thong thất cấp, võ thành thất tự do, hoặc tràn dịch màng tim.

Siêu âm thực quản có ích giúp xác định nguyên nhân giảm cung lượng tim. Dãn thất phải cấp,hở van ba lá, vận động nghịch thường tâm thu vùng mõm và áp lực thất phải, áp lực mạch phổi cao  gợi ý tăng áp phổi, tràn dịch màng tim với sự đè sụp thất phải, hoặc nhĩ phải, gợi ý tràn dịch có rối loạn huyết động nặng. Sau cùng, siêu ân qua thực quản cho phép đánh giá bóc tách động mạch chủ dù còn nhiều kỷ thuật khác cao hơn.

THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG:

Theo dõi huyết động xâm nhập (catheter Swan-Ganz) giúp xác định các nguyên nhân choáng tim ví dụ: choáng giảm thể tích, choáng tắc nghẽn và choáng nhiễm trùng. Đánh giá huyết động ở bệnh nhân NMCT cấp dựa vào 4 thông số cơ bản của cung lượng tim và tiền gánh thất trái giúp dự báo nguy cơ tử vong, độc lập với điều trị tái tưới máu. Bệnh nhân choáng tim điển hình thường có cung lượng tim giảm (CI<2.2l/phút/m2) và tăng áp lực cuối tâm trương (PAOP>18mmHg). Tuy vậy phương pháp này vẫn còn hạn chế là chưa phổ biến tại tất cả trung tâm cấp cứu. nhiều nghiên cứu hiện nay đánh giá cao phương pháp Swan-Ganz trong theo dõi huyết động với độ an toàn không kém gì các dấu hiệu lâm sàng khác. Tuy nhiên kỷ thuật này không cải thiện tiên lượng.

Các thăm dò huyết động không xâm nhập cho nhiều hứa hẹn hơn. Kỹ thuật trở kháng sinh học đo thể tích tống máu và nhân trị số này với nhịp tim để tính cung lượng tim. Kỹ thuật FDA chấp nhận vì khác chính xác, có ích nhất là trong giảm thể tích hoặc nhiễm trùng huyết. Các thông số trở kháng tim được thu nhận bằng cách áp dụng hai điện cực hai bên cổ và ngực. Các dấu hiệu được phân tích kết hợp với HA và điện tim sẽ cho cung lượng tim, sức cản toàn bộ (SVR) và lượng dịch trong ngực (TFC).

V.Điều trị

1.xử trí ban đầu choáng tim:

Cần phải xét khả năng đặt bóng nội mạch và tái tưới máu khẩn cấp 24h ngay khi nghj ngờ bệnh nhân CT trước khi vào viện.

Cần chú ý ổn định thong khí và cải thiện co bóp cơ tim

Điều trị khởi đầu bằng cung cấp oxy để giảm khó thở , tránh lo lắng và hạn chế ứ thừa CO2. Nếu suy hô hấp thì cần cung cấp oxy ngay.

Cần theo dõi liên tục tim và giữ đường TM

Thiếu dịch, thiếu khí, rối loạn nhịp, rối loạn điện giải kiềm toan cần điều chỉnh càng sớm càng tốt

theo dõi đườnđường ĐM và nc tiểu qua sonde

Theo dõi huyết đọng, đặt catheter ĐM phổi cần áp dụng cho các bênh nhân không ổn định.

2. Điều trị nội khoa

       Điều trị nội khoa phải áp dụng trong khi chờ đợi các kỹ thuật can thiệp mạch vành nếu cần. Phải dùng siêu âm để đáng giá các nguyên nhân choáng tim cơ học.

-        Trong nhồi máu cơ tim cấp, aspirin và chống đông cần cho trừ phi chống chỉ định tuyệt đối.

-        Nếu HA ổn định, đau ngực có thể giảm bằng cách dùng nitroglycerin hoặc morphin chuyền TM theo dõi chặt chẽ.

-        Chẹn beta, ức chế men chuyển, đã được chứng minh cải thiện tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp, cần phải kiềm chế cho đến khi bệnh nhân ổn định. Tương tự các loại dãn mạch khác cũng cần phải cẩn thận.

-        Điều trị ban đầu cần phải dựa vào các dấu hiệu lâm sàng. Do một số bệnh nhân CT bị tụt HA mà không có sung huyết phổi, việc thử dùng một lượng dịch nhỏ (dung dịch muối 100-250 ml). Nếu có xung huyết phổi việc chuyền dung dịch keo cần kiềm chế. Ở bệnh nhân không tưới máu mô đủ, thể tích lòng mạch không đủ, cần cho các thuốc vận mạch và/ hoặc tăng co bóp.

-        Khi huyết động ổn định rồi cần phải giảm tình trạng sung huyết phổi (Ví dụ lợi tiểu).

-        Các loai co mạch đơn thuần như phenylepinephrine thường chống chỉ định do tăng hậu gánh mà không tăng co bóp.

-        Dopamin tăng co bóp tim, tăng huyết áp nhưng tăng nhịp tim do đó tăng nhu cầu oxy cơ tim.

-        Dobutamine được dùng khi HA> 80 mmHg và ít tăng tiêu thụ oxy cơ tim như dopamin. Tuy nhiên việc tăng nhịp tim làm hạn chế sử dụng ở một số bệnh nhân. Dobutamine không dùng khi HA hạ thấp < 80 mmHg do tác dụng dãn mạch.

-        Loại ức chế men phosphodiesterase như milrinone tăng sự co bóp nhưng có tác dụng dãn mạch đáng kể do đó giảm HA mạnh hơn cả dobutamine. Loại này ít gây nhịp nhanh và tiêu thụ oxy như các catecholamin. Tuy nhiên lại gây ra rối loạn nhịp nhanh nhiều hơn dobutamine.

-        Việc phối hợp thuốc vận mạch là cần thiết. Nếu NMCT thất phải có HA tụt, cần cho dịch chuyền đầu tiên. Nếu không có tụt HA cần dùng dobutamine đầu tiên. Nếu HA< 70 mmHg, nên dùng dopamin đơn độc hoặc phối hợp. Nếu không đáp ứng khi dùng các loại trên cần hỗ trợ cơ học bằng bơm bóng nội mạch. Trong hở van 2 lá cấp cần dùng dobutamine và nitropusside đầu tiên giúp giảm hậu gánh do đó co bóp tống máu dễ hơn. Thông thất cấp nên cho dobutamine, nitropusside và bơm bóng ngược dòng (IABP).

-        3. Tái tưới máu:

-        Tiêu sợi huyết: cần sử dụng sớm do có thể ngừa choáng tim. TSH không hoàn toàn của DDM gây nhồi máu cũng như tổn thương nhiều nhánh là yếu tố hạn chế hiệu quả của TSH

-        Bơm bóng ngược dòng: ổn định huyết động do giảm hậu gánh và tăng HA tâm trương. Phương pháp nà cần đặt ra cho tất cả bệnh nhân choáng tim

-          Bơm bóng ngược dòng sau tiêu sợi huyết giúp giảm nguy cơ tử vong do tăng áp lực tưới máu tâm trương và giảm nặng cho thất trái. Tuy nhiên không cải thiện tiên lượng trong biến chứng cơ học cấp.