SUY GIÁP

Nguyên tắc điều trị suy giáp

1.1.Tất cả trường hợp suy giáp đều cần được điều trị ngoại trừ các thể suy giáp chỉ có biểu hiện các dấu sinh học nhẹ như:

                        - Tăng TSH vừa (5- 10 (U/ml)

                                    - T3 T4 bình thường.

                        - Đang ở thời điểm không có biểu hiện bệnh đang phát triển.

1.2.Điều trị suy giáp nói chung là đơn giản và hiệu quả: chủ yếu dựa vào điều trị hormone giáp thay thế.

1.3. Ngoại trừ hôn mê phù niêm, sự điều trị suy giáp không nên vội vàng, cần xác định chẩn đoán chắc chắn trước khi thực hiện điều trị.

1.4. Cần giải thích cho bệnh nhân sự cần thiết dùng thuốc đều đặn và vĩnh viễn. Ngược lại cũng cần hiểu rằng có những trường hợp suy giáp thoáng qua không cần thiết phải điều trị lâu dài.

1.5. Sự điều trị cần rất thận trọng ở người già, suy tim, suy vành, phải biết chấp nhận một điều trị thay thế một phần.

2. Thuốc Hormone giáp

2.1. Levothyroxine, LT4

Dạng thuốc: viên nén, thuốc nước, tiêm.

Hàm lượng ; 1 giọt = 5μg.

Viên nén: 25 - 50 - 75 - 100 - 300(g.

Thuốc tiêm ; 200 - 500μg (100μg/ml)

(Biệt dược:Synthroid- levothroid, L Thyroxine - Roche, Levothyrox...)

            Thời gian bán hủy của L Thyroxine khoảng 8 ngày, giải thích một sự ổn định nồng độ thuốc trong máu, chỉ cần cho uống một lần theo giờ cố định trong ngày. L Thyroxine được khử iode ở ngoại biên trở thành Triiodothyronine (T3).

2.2. Liothyronine, LT3

Dạng uống: viên nén.

Hàm lượng ; 5 - 25 - 50 μg.

(Biệt dược: Cynomel)

            Đối với T3 (cynomel) được dùng riêng lẻ sẽ có tác dụng nhanh hơn nhiều nhưng nồng độ thuốc tăng đột ngột sau mỗi lần uống gây khó chịu cho bệnh nhân. Thời gian bán hủy của T3 là 48h, thuốc cần dùng 2-3 lần/ ngày. T3 thường chỉ được chỉ định tạm thời cho K giáp biệt hóa trước thăm dò hoặc xạ trị liệu.

2.3. LT4 phối hợp với LT3

Có nhiều phối hợp với những tỷ lệ khác nhau giữa T4 và T3 (4/1, 5/1, 7/1).

Tên chung ở Mỹ là Liothrix.

Hàm lượng: nhiều loại, thông thường nhất là 100mcg LT4 / 25 mcg LT3 dạng viên nén cũng có những hàm lượng khác.

(Biệt dược: Euthyroid, Thyrolar, Euthyral, Thyreotoin, Thyreocomb)

            Với Euthyral (phối hợp T3 và T4) thuốc cũng có thể gây tăng T3 đột ngột trong máu,do đó cũng ít được lựa chọn trong điều trị, còn tinh chất tuyến giáp (extrait thyroidien) không được dùng nữa trong điều trị suy giáp với những tỷ lệ khác nhau giữa T3 và T4 khó đánh giá kết quả.

            Trong điều trị còn có dạng D. Thyroxine. (Dextro - Thyroxine) nhưng dạng L Thyroxine được ưa chuộng vì tác dụng mạnh hơn.

2.4. Tinh chất tuyến giáp (extrait thyroidien)

Thuốc được chế từ tuyến giáp gia súc.

Hàm lượng:    1cg             5cg                  10cg (Pháp)

                                          16                    32                    60   325mg/ viên (Mỹ)

(Biệt dược: Amour Thyroid. Thyroteric, Extrait thyroidien choay).

3. Điều trị cụ thể

            Thyroxine là thuốc được chọn lựa ưu tiên hiện nay, liều thay thế trung bình 75-125(g/ngày. Trên bệnh nhân già thường thấp hơn, lưu ý bệnh cần điều trị suốt đời.

3.1. Khởi đầu

            Nếu bệnh nhân trẻ, mới mắc bệnh, nên bắt đầu liều 100μg/ngày. Với liều lượng này tình trạng suy giáp sẽ cải thiện dần, nhưng phải mất nhiều tuần T4 đạt hằng định. Triệu chứng giảm sau vài tuần điều trị. Với bệnh nhân già nên bắt đầu với liều 50μg/ngày. Bệnh nhân có bệnh tim liều khởi đầu nên là 25μg/ngày đồng thời theo dõi sát các biểu hiện về tim trong quá trình điều trị. Những bệnh nhân này tăng liều 25μg/ngày mỗi tuần cho đến khi đạt hiệu quả điều trị mong muốn

3.2.Theo dõi và điều chỉnh liều lượng

3.2.1.Với suy giáp tiên phát

            Mục đích điều trị là duy trì TSH ở mức bình thường. Cần định lượng TSH 2-3 tháng sau khi bắt đầu điều trị. Liều thyroxine được điều chỉnh từ 12-25μg/ngày mỗi 6-8 tuần cho đến khi TSH trở về bình thường. Sau đó chỉ cần định lượng TSH từng năm để kiểm soát điều trị như mong muốn, không nên áp dụng liều thyroxine cao biểu hiện nồng độ TSH dưới mức bình thường, có thể gây nguy cơ loãng xương, rung nhĩ.

3.2.2.Với suy giáp thứ phát

            Không thể dựa vào TSH để điều chỉnh điều trị. Mục đích điều trị nhằm duy trì FT4 đạt mức bình thường. Liều thyroxine được điều chỉnh mỗi 6-8 tuần cho đến khi đạt mục đích điều trị. Sau đó theo dõi FT4 mỗi năm một lần là đủ để kiểm soát bệnh.

            Trong suy giáp thứ phát (hội chứng Sheehan) thường kèm cả suy thượng thận, suy sinh dục cùng vớí suy giáp, do đó phải cho kèm cho theo các hormone thích hợp. Nên cho hormone thượng thận trước để đề phòng suy thượng thận cấp khi cho hormone giáp làm tăng chuyển hóa của cơ thể.

3.2.3. Với bệnh nhân có bệnh mạch vành

            Thyroxine có thể làm nặng thêm bệnh lý mạch vành nói riêng cũng như các bệnh tim như suy tim, rối loạn nhịp, cần cho liều nhỏ, tăng liều rất chậm theo dõi kỷ tình trạng tim mạch, điện tim, cho kèm thuốc chẹn beta nếu cần (chú ý các chống chỉ định). Nếu vẫn xuất hiện triệu chứng đau thắt ngực, dù nhẹ, cũng nên ngưng điều trị hormone giáp, có thể xem xét chỉ định các biện pháp can thiệp trong điều trị mạch vành (lưu ý phải an toàn trên bối cảnh suy giáp).

3.3.Những khó khăn trong kiểm soát suy giáp

            Thường do không bằng lòng với điều trị. Một số trường hợp cần phải tăng liều thyroxine như:

3.3.1. Kém hấp thu thuốc

            Do bệnh đường ruột hoặc một số thuốc cản trở hấp thu thuốc như cholestyramine, sucralfate, hydroxyde nhôm, sulfate sắt.

3.3.2. Tương tác với các thuốc khác

            Làm tăng sự thải thuốc như rifampin, carbamazepine, phenytoine hoặc ức chế sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại biên như amiodarone.

3.3.3. Mang thai

            Nhu cầu thyroxine tăng trong 3 tháng đầu. Nói chung cần tăng liều thyroxine vừa cho mẹ vừa để tránh bướu giáp lớn cho con.

3.3.4. Chức năng tuyến giáp còn lại

            Thường suy giảm dần sau điều trị suy giáp.

3.4. Suy giáp tiền lâm sàng

            Nên dùng thyroxine trong những trường hợp sau:

            - Có triệu chứng suy giáp

            - Có bướu giáp lớn

            -Tăng cholesterol máu đến mức phải điều trị.

            Những bệnh nhân suy giáp dưới lâm sàng còn lại chưa cần điều trị phải được theo dõi mỗi năm, nên bắt đầu cho thyroxine khi triệu chứng suy giáp xuất hiện hoặc TSH > 20mg/ml.

3.5. Suy giáp và phẩu thuật

            Mặc dầu suy giáp có tăng nguy cơ những biến chứng của phẩu thuật nhưng nói chung không nặng. Khi cần phẩu thuật cấp cứu theo yêu cầu chỉ định có thể tiến hành ngay, tuy nhiên cần cho thyroxine ngay trước phẩu thuật, liều đầu tiên bằng đường tĩnh mạch. Những trường hợp phẩu thuật theo chương trình có thể hoản lại cho đến khi suy giáp điều trị được nhiều tuần..

3.6. Điều trị hôn mê do suy giáp

Mặc dù hiếm gặp, nhất là ở các xứ nóng, nhưng hôn mê suy giáp là một cấp cứu cần điều trị khẩn cấp. Phác đồ điều trị gồm:

3.6.1. Điều trị triệu chứng:

- Hỗ trợ hô hấp ; oxy liệu pháp, đặt nội khí quản, giúp thở, đồng thời điều trị tình trạnh truỵ mạch một cách tích cực. Nhanh chóng xác định chẩn đoán bằng định lượng TSH, FT4 trước khi cho thyroxine.

- Sưởi ấm từ từ ở nhiệt độ phòng là 220C. Sưởi ấm nhanh quá có thể làm nặng tình trạng trụy mạch và rung thất.

- Bù nước điện giải, glucose.

3.6.2.Thyroxine

         50-100μg TM mỗi 6-8 giờ trong 24 giờ, sau đó 75-100μg/ngày TM cho đến khi uống được. Điều trị hormone thay thế được tiếp tục sau đó như thường quy khi mà suy giáp được chẩn đoán xác định. Cần theo dõi kỹ về tim mạch để nhanh chóng phát hiện tác dụng không mong muốn trên tim do thyroxine.

3.6.3.Hydrocortisone

             100mg tĩnh mạch sau đó tiêm bắp 50mg mỗi 8h trong đợt cấp, tiếp đó tùy tiến triển có thể giảm bớt liều lượng.