Sáng hôm sau, cô cùng anh lên bệnh viện thì tình cờ gặp hắn , cô hỏi :

- Sao mày lại ở đây ???

-Hôm nay tao đến làm báo cáo đồ án à ...Anh Thắng hướng dẫn 

- ừm 

- luận án nghiên cứu phác đồ xạ trị , hoá trị trước cho ung thư vòm họng à Hạ 

- Dạ 

- Đưa báo cáo cho anh coi nào 

-Dạ

-Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) là bệnh lý ác tính của tế bào biểu mô vùng vòm họng. Đây là ung thư thường gặp nhất ở vùng đầu cổ. Do vị trí giải phẫu đặc biệt và là loại ung thư nhạy cảm với bức xạ ion hóa nên xạ trị vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu. Giai đoạn (GĐ) I - II tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm sau xạ trị đơn thuần là 80 - 85% [1]. GĐIII - IVb tỷ lệ này chỉ còn 34 - 56%, có từ 40 - 47% tái phát tại chỗ và di căn xa trong vòng 2 năm sau xạ trị đơn thuần [2], [3].Từ những năm 70 thế kỷ XX hóa trị đã chứng tỏ vai trò quan trọng trong điều trị UTVMH GĐ lan rộng, tiến xa tại vùng đặc biệt là trên thể không biệt hóa (typ III). Đến những năm 1990, cisplatin phối hợp đồng thời với xạ trị đã được áp dụng rộng rãi. Sự phối hợp này đã giúp làm giảm cả tỷ lệ tái phát tại chỗ, tại vùng, lẫn di căn xa và cải thiện có ý nghĩa về sống thêm toàn bộ,tăng thêm từ 15-20% sau 5 năm [4],[5],[6],[7],[8],[9],[10]. Thử nghiệm lâm sàng pha III của Mỹ (1998) đưa ra phác đồ hóa xạ trị đồng thời với cisplatin 100mg/m2 da truyền theo chu kỳ 3 tuần trong quá trình xạ trị, sau đó là bổ trợ 3 chu kỳ cisplatin + 5FU cho UTVMH GĐ II - IVb đến nay đã trở thành hướng dẫn điều trị của NCCN [11]. Hầu hết các nước Âu, Mỹ áp dụng theo phác đồ này. Thách thức lớn nhất của phác đồ này là tỷ lệ độc tính cấp gia tăng, số người bệnh hoàn tất liệu trình điều trị thấp [9],[10],[12],[13]. Một số thử nghiệm ngẫu nhiên từ Singapore, Hồng Kông, Đài Loan và Nam Trung Quốc đã điều tra ý nghĩa của hóa xạ trị đồng thời, có hoặc không có hóa trị bổ trợ cho thấy cải thiện đáng kể sống thêm toàn bộ với một tỷ lệ độc tính gộp 48%, sống thêm 5 năm tăng 20% [14],[15],[16],[17]. Diễn đàn hợp tác hạt nhân Châu Á thành lập 1990 đã xây dựng phác đồ hóa xạ đồng thời với cisplatin liều thấp hàng tuần (30mg/m2 da/ tuần x 6 tuần xạ trị) tiếp theo có hoặc không có hóa trị bổ trợ phác đồ CF cho UTVMH GĐ III-IV. Kết quả 93% người bệnh hoàn tất ít nhất 4/6 chu kỳ truyền cisplatin hàng tuần, 85% hoàn tất ít nhất 2 chu kỳ CF, kiểm soát tại vùng 3 năm, không di căn xa, sống thêm toàn bộ tương ứng là 89%, 74% và 66%, các độc tính cấp độ III, IV: nôn, buồn nôn, giảm bạch cầu đều là 4% [18]. Như vậy, khi áp dụng hướng dẫn điều trị NCCN trên lâm sàng ở các nước Châu Á: Trung quốc, Hongkong, Singapo, Đông nam á và Việt nam thấy phác đồ gây độc tính nặng, tuân thủ điều trị thấp. Còn phác đồ của FNCA việc tuân thủ điều trị tốt hơn nhưng tỷ lệ tái phát và di căn xa còn khá cao nên việc tiếp tục tiến hành thêm các TNLS để tìm liều hóa trị thích hợp vẫn tiếp tục. Theo NC cơ bản thấy hóa trị trước làm tăng tỉ lệ đáp ứng gần 90%, giảm tỉ lệ di căn xa [19]. Đó là lý do mà FNCA tiếp tục nghiên cứu phác đồ mới với việc đưa trước 3 chu kỳ CF, tiếp theo là hóa xạ trị đồng thời với cisplatinliều thấp hàng tuần như phác đồ trước. Kết quả bước đầu của phác đồ này rất khả quan [20]. Tại Việt Nam, UTVMH loại không biệt hóa chiếm trên 90%. Loại này đáp ứng tốt với cả hóa trị và xạ trị. Do đó, hiện nay hóa xạ trị đồng thời cho UTVMH GĐ tiến xa tại chỗ, tại vùng là điều trị tiêu chuẩn. Đặc biệt GĐ di căn hạch N2,3 là GĐ có nguy cơ cao di căn xa nên sử dụng hóa trị trước là hợp lý. Việt Nam là nước đang phát triển, hạn chế về thể chất, khó khăn trong theo dõi, chăm sóc và xử trí các độc tính liên quan điều trị nên việc tìm ra một phác đồ hóa xạ trị vừa có hiệu quả trong kiểm soát bệnh, vừa có thể kiểm soát an toàn các độc tính là rất cần thiết.Từ kết quả đáng khích lệ của các nghiên cứu trên và tổng quan lại các y văn liên quan, chúng tôi thấy tại Việt Nam chưa có công trình NC nào, đánh giá một cách toàn diện lợi ích cũng như độc tính của hóa xạ trị đồng thời có hóa trị trước cho UTVMH có mô bệnh học là typ III, GĐ di căn hạch N2,3M0. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: "Nghiên cứu phác đồ hóa xạ trị đồng thời có hóa trị trước cho ung thư vòm mũi họng giai đoạn di căn hạch N2,3 M0 tại bệnh viện K" với mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phác đồ hóa xạ trị đồng thời có hóa trị trước cho ung thư vòm mũi họng có mô bệnh học là typ III, GĐ có di căn hạch N2, 3 M0. 2. Đánh giá một số độc tính của hóa xạ trị trong phác đồ này

- Còn em là luận án nghiên cứu một số chỉ số hoá sinh liên quan đến tình trạng dinh dưỡng sắt ,  vitamin A ở phụ nữ đang mang thai được bổ sung thực phẩm 

- Ừm

-Trong nhiều năm qua, thiếu máu và thiếu vitamin A (Vit.A) vẫn là vấn đề ý nghĩa sức khỏe cộng đồng quan trọng ở nhiều nước trên thế giới, trong đó có Việt Nam [1]. Thiếu máu do nhiều nguyên nhân như thiếu chất dinh dưỡng cần cho quá trình tạo máu (thiếu sắt, thiếu axit folic, thiếu vitamin B12 ) hoặc do một số bệnh nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa Hemoglobin. Bệnh thường xảy ra ở phụ nữ có thai và trẻ nhỏ [2]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới năm 2011 có đến 38% phụ nữ có thai trên toàn cầu bị thiếu máu, trong đó phần lớn là ở các nước đang phát triển [1]. Hơn một nửa các trường hợp thiếu máu ở phụ nữ có thai là do thiếu sắt [3]. Thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ có thai ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi và tác động không tốt đến quá trình tăng trưởng của trẻ sau này. Nhóm đối tượng có nguy cơ cao thiếu máu cũng là nhóm đối tượng có nguy cơ thiếu Vit.A [4]. Theo thống kê, hàng năm trên thế giới có khoảng 140 triệu trẻ em trước tuổi đi học và trên 7 triệu phụ nữ có thai bị thiếu Vit.A tiền lâm sàng gây nên cái chết của 1,2 đến 3 triệu trẻ em [5, 6]. Thiếu Vit.A có thể gây mù lòa, chậm phát triển thể lực, giảm khả năng miễn dịch, dễ bị mắc các bệnh nhiễm trùng và tăng nguy cơ tử vong [7-9]. Tại Việt Nam, kết quả tổng điều tra toàn quốc năm 2015 của Viện Dinh dưỡng cho thấy, tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ là 25,5%, ở phụ nữ có thai là 32,8%, thuộc mức trung bình về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng [10]. Tỷ lệ thiếu máu khác nhau ở các vùng sinh thái trong đó cao nhất là ở vùng núi Tây Bắc, Nam Miền Trung và Tây Nguyên [11]. Bên cạnh đó, tỷ lệ thiếu Vit.A tiền lâm sàng (Vit.A huyết thanh < 0,7 µmol/L) vẫn ở mức trung bình về YNSKCĐ [10]. Các yếu tố nguy cơ gây thiếu Vit.A vẫn tồn tại như lượng Vit.A trong khẩu phần còn thấp, các bệnh nhiễm trùng vẫn phổ biến đặc biệt ở các vùng khó khăn như vùng núi phía Bắc, Nam miền Trung [12, 13]. Dinh dưỡng của bà mẹ kém cả trước và trong khi có thai được biết là nguyên nhân cơ bản gây nên tình trạng thiếu máu thiếu sắt, thiếu Vit.A. Việc tăng cường dự trữ sắt, Vit.A của người mẹ trước khi có thai giúp đảm bảo đáp ứng nhu cầu của thai nhi [14, 15]. Thực phẩm là nguồn cung cấp các chất dinh dưỡng cần thiết cho con người. Các thực phẩm nguồn gốc động vật không chỉ là nguồn chất đạm mà còn cung cấp các vi chất dinh dưỡng có giá trị sinh học cao như sắt, kẽm, Vit.A, Vit B12 những vi chất này đều rất quan trọng với sức khỏe sinh sản của người mẹ và sự phát triển của thai nhi. Việc tăng mức tiêu thụ thực phẩm giàu sắt, kẽm, Vit.A, Vit B12 trước và trong khi có thai đối với các phụ nữ có nguy cơ thiếu hụt các vi chất do các thực phẩm này cung cấp sẽ có khả năng cải thiện tình trạng vi chất dinh dưỡng, giảm khả năng mắc các bệnh nhiễm trùng, giảm tỷ lệ sinh non, cải thiện cân nặng sơ sinh và tăng trưởng của trẻ nhất là trong những tháng đầu đời [15]. Mặc dù các chất dinh dưỡng trong thực phẩm đóng vai trò rất quan trọng cho phụ nữ khi có thai, nhưng các nghiên cứu về thử nghiệm bổ sung thực phẩm tự nhiên để cải thiện tình trạng vi chất của mẹ và kết quả thai nghén còn chưa nhiều [16]. Một số nghiên cứu hồi cứu trên thế giới đã đánh giá tác động của việc cung cấp thực phẩm tự nhiên cho phụ nữ trước và trong khi mang thai thông qua các chương trình bổ sung thực phẩm trong điều kiện khẩn cấp chứ không với chủ đích nghiên cứu [17, 18]. Mặt khác, các nghiên cứu can thiệp đánh giá tình trạng sắt, Vit.A mới chủ yếu dựa trên các chỉ số Hb, ferritin và nồng độ Vit.A huyết thanh. Do vậy, một nghiên cứu được thiết kế khoa học, sử dụng các chỉ số hóa sinh như Transferrin-receptor, Body Iron, Hepcidin và Retinol Binding Protein để đánh giá can thiệp bổ sung thực phẩm giàu dinh dưỡng sẵn có tại địa phương cho phụ nữ từ trước khi có thai cho tới khi sinh, nhằm cải thiện tình trạng dinh dưỡng sắt và Vit.A ở phụ nữ có thai là thực sự cần thiết. Nghiên cứu được thực hiện tại địa bàn huyện Cẩm Khê tỉnh Phú Thọ, vì đây là một huyện nông thôn đặc trưng với dân số thuần nông chiếm 90%, có mạng lưới y tế cơ sở hoạt động tốt. Mặc dù kinh tế xã hội của huyện đã có nhiều phát triển trong nhưng năm qua, nhưng phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ trên địa bàn huyện vẫn thiếu dinh dưỡng [19]. 3 Đây là một can thiệp đầu tiên triển khai bổ sung vi chất dựa vào thực phẩm tự nhiên từ trước khi có thai cho tới khi sinh và so sánh với việc chỉ bổ sung trong thời gian có thai. Mặc dù nhiều người đều nhận thấy thời kỳ có thai có thể là quá ngắn để cải thiện tình trạng dinh dưỡng của bà mẹ, nhưng điển hình của việc bổ sung vi chất dinh dưỡng chỉ được thực hiện từ khi đi không

ám thai cho đến khi sinh con. Do vậy kết quả là một cảnh báo rộng rãi khi mà việc bổ sung cho bà mẹ chỉ được thực hiện khi bắt đầu có thai. Vì vậy đề tài "Nghiên cứu một số chỉ số hóa sinh liên quan đến tình trạng dinh dưỡng sắt, Vit.A ở phụ nữ mang thai được bổ sung thực phẩm" đã được triển khai với ba mục tiêu nghiên cứu: 1. Xác định tình trạng sắt, vitamin A ở phụ nữ trước khi có thai lần đầu tại huyện Cẩm Khê Phú Thọ. 2. Đánh giá hiệu quả bổ sung thực phẩm đến tình trạng sắt, vitamin A ở nhóm phụ nữ được bổ sung thực phẩm từ trước khi có thai đến khi thai được 32 tuần. 3. Đánh giá hiệu quả bổ sung thực phẩm đến tình trạng sắt, vitamin A ở nhóm phụ nữ có thai được bổ sung thực phẩm từ khi thai ở tuần 16 đến khi thai được 32 tuần.

Sau đó 3 người tiến hành mổ theo mô hình rút ra các nhận xét đánh giá . lát sau , cô và anh cùng hắn đi ăn . Anh gắp cho cô một miếng cá nói :

- Ăn nhiều một chút ...- Cô cười trừ , hắn liền hiểu lọc xương cá ra cho cô 

hắn đưa cô ít rau nói :

- Rau 

- Um...

- Okeee

Cô gắp thịt bò cho anh rồi gắp cho hắn nói :

- Ăn đi mọi người

Sau khi ăn no cô lăn ra ngủ , hắn và anh đưa cô về nhà . Hắn tính về thì cô ngủ mà lăn tí nữa thì té may mà hắn kéo cô lên giường sau đó cũng không yên tâm nên hắn đã ở lại . 

Sáng hôm sau, cô ngửi thấy mùi đồ ăn thơm thì liền dậy , cô dụi mắt nói :

- Minh ...Minh ....Em nấu món gì thế

- Dậy rồi à ...

cô nhận ra đây không phải là giọng Nhật Minh , cô liền mở mắt cho rõ :

- Lục Băng ??? sao mày lại ở đây 

- chứ mày tưởng ai 

Sau đó , hắn cùng cô và anh hoàn thành đồ án . Kết thúc đồ án họ cùng tất cả mọi người đi ăn mừng . Hắn say sỉn và 1001 trò con bò khi say , sau đó đưa hắn về  , cô và anh lại có thời gian bên cạnh nhau. Anh liền mạnh dạng tỏ tình lần nữa :

- Hạ à ....

- Dạ 

- Anh yêu em ....Anh biết em mới chia tay nhưng hãy để anh ở bên em được không ??

- Em cần thêm thời gian 

- Anh đợi em