Shock

Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán xác định:

1.Lâm sàng:

1.1 Huyết áp động mạch tụt hoặc không đo được

-Đo huyết áp có thể thấy:

+Huyết áp tụt:

HATĐ < 90mmHg (HATB < 60mmHg) ở người không có tiền sử THA

Huyết áp giảm trên 50 mmHg so với huyết áp nền ở bệnh nhân có THA

+Huyết áp dao động và kẹt

+Không đo được huyết áp

-Lưu ý:

+Khởi đầu huyết áp có thể chưa giảm do cơ chế bù trừ

+Bệnh nhân bị THA mạn tính mặc dù huyết áp tụt nhưng trị số huyết áp vẫn có thể bình thường

+Có thể có những bệnh nhân bị huyết áp thấp mạn tính có thể không có biểu hiện rõ tới khi huyết áp tụt quá nặng.

+Tình trạng tụt huyết áp không đáp ứng tức khắc với bồi phụ nhanh thể tích tuần hoàn bằng truyền tĩnh mạch

1.2 Dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức:

-Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt

-Nổi vân tím trên da, bắt đầu ở gối sau đó lan rộng.

-Đầu chi lạnh, tím, vã mồ hôi

-Thiểu niệu < 20ml/h hay vô niệu <10ml/h: đây là dấu hiệu luôn có dùng để theo dõi tiến triển của sốc và đáp ứng điều trị.

-Rối loạn ý thức: lú lẫn, vật vã kích thích hoặc hôn mê.

-Thở nhanh: là một dấu hiệu của nhiễm toan chuyển hóa

-Các dấu hiệu lâm sàng còn tùy thuộc vào tuổi, cơ địa, nguyên nhân và mức độ sốc.

1.3 Các triệu chứng liên quan đến nguyên nhân gây sốc:

-Sốc tim:

+Bệnh cảnh:

·       NMCT: đau ngực > 30’, ĐTĐ, men tim

·       Nhồi máu phổi: hội chứng suy tim phải, đau ngực, ho ra máu

·       Ép tim cấp: tiếng tim mờ, mạch đảo, ĐTĐ, siêu âm tim

·       Loạn nhịp tim: cơn nhịp nhanh, block tim

+Hội chứng suy tim cấp: khó thở, nhịp tim nhanh, ngựa phi, rales ẩm 2 đáy phổi, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)

-Sốc giảm thể tích: bệnh cảnh:

Mất máu (biểu hiện rõ hay chảy máu trong) hoặc mất dịch

Ngộ độc thuốc liệt mạch

Tổn thương thần kinh - tủy

-Sốc nhiễm khuẩn:

+Là tình trạng nhiễm khuẩn nặng kèm theo:

·       Hạ huyết áp không đáp ứng với bồi phụ thể tích (cần phải sử dụng thuốc vận mạch)

·       Phối hợp với giảm tưới máu và/hoặc rối loạn chức năng của ít nhất 1 cơ quan.

+Có đường vào ổ nhiễm khuẩn: có thể rõ ràng hay kín đáo

+Hội chứng nhiễm khuẩn:

Rét run

Môi khô, lưỡi bẩn

Tăng hay giảm thân nhiệt

+Có các ổ di bệnh do vi khuẩn

Nhiễm khuẩn da niêm mạc

Nhiểm khuẩn phổi

Nhiểm khuẩn tại khớp…

+Có phản ứng của hệ liên võng nội mô:

Bạch cầu tăng

Gan, lách có thể to

2.Cận lâm sàng:

2.1 Nhóm xét nghiệm đánh giá mức độ nặng nhẹ, nguyên nhân của sốc:

-Máu:

+Công thức máu

+Điện giải dồ

+Đường máu lúc đầu giảm về sau tăng

+Khí máu: pH giảm, PaCO2 tăng, HCO3 giảm

+Đông máu nội mạch rải rác (DIC): tiểu cầu giảm, fibrinogen giảm, PT giảm, aPTT giảm…

+Lactat máu: tăng > 2mEq/l  là xét nghiệm quan trọng nhất đánh giá tình trạng thiếu oxy tổ chức.

+pH nội niêm mạc dạ dày

-Các xét nghiệm khác:

+XQ phổi

+Điện tâm đồ

+Chức năng gan, thận, men tụy

+Cấy máu (+) trong sốc nhiễm khuẩn

2.2 Nhóm xét nghiệm đánh giá rối loạn huyết động trong sốc:

-Đo CVP (áp lực tĩnh mạch trung tâm)

+Giảm: sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn, sốc phản vệ

+Tăng: sốc tim

-Đo áp lực mao mạch phổi bít (PCWP)

+Giảm: sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn, sốc phản vệ

+Tăng cao: sốc tim

-Catheter Swan-Ganz: đo cung lượng tim, áp lực đổ đầy thất, sức cản mạch hệ thống:

+Cung lượng tim, chỉ số tim giảm nặng trong sốc tim.

+Cung lượng tim, chỉ số tim giảm ít trong các loại sốc khác.

2.3 Các thăm dò chuyên khoa theo chỉ định cụ thể của lâm sàng

3.Chẩn đoán:

3.1 Chẩn đoán xác định:dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trên:

-Huyết áp động mạch giảm hay không đo được

-Dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức cấp

-Bằng chứng của tình trạng nhiễm toan chuyển hóa do chuyển hóa yếm khí

3.2 Chẩn đoán phân biệt:

-Tình trạng tụt huyết áp mạn tính

-Trụy mạch ở bệnh nhân có bệnh mạn tính giai đoạn hấp hối.

-Tăng acid lactic máu không phải do giảm tưới máu tổ chức.

3.3 Chẩn đoán nguyên nhân:dựa vào các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến nguyên nhân gây sốc và các thăm dò cận lâm sàng định hướng nguyên nhân ở trên.

3.4 Chẩn đoán biến chứng (nếu có):

-Suy hô hấp: tổn thương phổi cấp hay hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS biểu hiện khó thở, thiếu oxy máu cấp (PaO2<60mmHg với FiO2>50% không đáp ứng với thở oxy kèm theo thâm nhiễm phổi 2 bên lan tỏa cấp tính, CVP<10mmHg).

-Suy thận: suy thận cấp chức năng, diễn biến lâu dài dẫn đến suy thận cấp thực thể

-Rối loạn đông máu: đông máu nội mạch rải rác (DIC) tiên lượng nặng

-Suy đa phủ tạng

C.Xử trí sốc nói chung:

1.Phác đồ xử trí ban đầu:10 động tác cơ bản

-Sơ cứu chảy máu nếu có

-Đảm bảo thông khí:

+Đặt bệnh nhân tư thế đầu thấp, thông thoáng đường thở

+Thở oxy: sonde mũi, gọng, mặt nạ 6-8l/p

+Suy hô hấp nặng: thông khí nhân tạo

-Đo huyết áp, bắt mạch, xét nghiệm glucose máu mao mạch

-Đặt  đường truyền tĩnh mạch ngoại biên, đặt catheter tĩnh mạch trung ương nhằm:

+Lấy máu xét nghiệm

+Đo CVP

+Test truyền dịch và bồi phụ thể tích tuần hoàn thỏa đáng

-Ghi điện tâm đồ hoặc monitor theo dõi liên tục nhịp tim

-Đặt sonde bàng quang: lấy nước tiểu làm xét nghiệm và theo dõi thể tích nước tiểu/h

-Lấy nhiệt độ trung tâm, cấy máu nếu bệnh nhân sốt

-Chụp phim XQ phổi (tốt nhất chụp tại chỗ)

-Theo dõi tính chất, số lượng phân,xét nghiệm phân nếu có ỉa chảy.

-Khám lâm sàng, cận lâm sàng để tìm và xử trí nguyên nhân gây sốc.

2.10 biện pháp xử trí sốc:

2.1 Hồi phục lại thể tích tuần hoàn:

a.Test truyền dịch:

-Truyền 200ml dịch trong 10’ nếu CVP < 8cmH2O

-Truyền 100ml dịch trong 10’ nếu CVP từ 8-14cmH2O

-Truyền 50ml dịch trong 10’ nếu CVP > 14cmH2O

Sau truyền theo dõi CVP tăng bao nhiêu so với trước truyền:

-Nếu tăng > 5cmH2O: đủ dịch, ngừng truyền

-Nếu tăng < 2cmH2O:thiếu dịch, nhắc lại test truyền dịch

-Nếu tăng trong khoảng từ 2-5cmH2O: đợi 10’ sau đo lại

+Nếu tăng < 2cmH2O: tiếp tục truyền

+Nếu tăng > 2cmH2O: ngừng truyền

b.Tốc độ truyền:

-Truyền chậm (500ml/24h) trong sốc tim

-Cần truyền nhanh trong sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn để đưa CVP tới 5-10 cm H2O tối đa sau 1-3h.

-Đích cần đạt: CVP 10 cmH2O

c.Truyền dịch gì:

-Máu nếu Hct <30%, plasma tươi khi có DIC, PT<50% (hồi phục được tương tự thể tích truyền)

-Albumin 4%

-Các dung dịch cao phân tử loại colloid (Hemacell, gelafundin) (hồi phục được> ¾ thể tích truyền)

-Các dung dịch muối 0.9o/oohay Ringer lactate, muối ưu trương 7.5% (chỉ hồi phục được ¼ thể tích truyền)

Thận trọng hay cân nhắc khi truyền các loại dịch:

-Dextran: nguy cơ gây suy thận, sốc phản vệ, giảm kết dính tiểu cầu

-Glucose 5% (chỉ nâng thể tích tuần hoàn được 1/10 thể tích truyền)

-Không dùng glucose 20 hay 30% để nâng huyết áp

Bảng phân bố…

d.Theo dõi trong khi truyền dịch: để tránh nguy cơ tăng gánh thể tích

-Nhịp tim, huyết áp, CVP, nhịp thở

-Nghe tim (phát hiện nhịp ngựa phi), tĩnh mạch cổ nổi

-Nghe phổi tìm rales ẩm đáy phổi

Xử trí nếu tăng gánh tuần hoàn:

-Ngừng truyền hoặc truyền chậm

-Lợi tiểu, trợ tim

2.2 Bảo đảm thông khí: thực chất là bảo đảm tình trạng oxy hóa máu

Bệnh nhân thường có tổn thương phổi và mệt cơ hô hấp

-Bệnh nhân tỉnh, mới sốc và không có tổn thương phổi: thở oxy qua sonde mũi 4-6l/p để duy trì PaO2 > 80mmHg

-Nếu không cải thiện hay xuất hiện toan hóa nặng cần đặt nội khí quản và cho thở máy có PEEP hay không với FiO­2 50%

2.3.Dùng thuốc vận mạch, trợ tim: chỉ dùng thuốc vận mạch khi thể tích tuần hoàn đảm bảo (CVP) nhưng HATĐ < 90mmHg

2.3.1 Noradrenalin:

-Cơ chế: thuốc chủ vận alpha và beta adrenergic mạnh, ít nguy cơ gây loạn nhịp và tăng tần số tim so với adrenalin.

-Chỉ định:

+Tụt huyết áp kèm giảm SRV và các áp lực đổ đầy thất bình thường

+Sốc nhiễm khuẩn bù đủ thể tích tuần hoàn (CVP>7cmH2O) song huyết áp vẫn tụt

-Liều thường dùng 0.03-3mcgr/kg/phút (chỉ dùng trong 6h đầu)

2.3.2 Adrenalin:

-Cơ chế: thuốc kích thích alpha, beta adrenergic tùy theo liều dùng

+Liều thấp:0.02-0.04 mcg/kg/min kích thích beta mạnh không chon lọc

+Liều vừa:0.04-0.2 mcg/kg/phút: kích thích cả alpha, beta nhưng alpha rõ hơn

+Liều cao:0.2-0.4 mcg/kg/phút: kích thích alpha gây co mạch mạnh, làm lu mờ tác dụng kích thích beta

-Liều thường dùng: 0.1-0.5 mcg/kg/phút

-Nguy cơ:

+Nhịp tim nhanh

+Loạn nhịp

+Thiếu máu cơ tim cục bộ

-Không trộn thuốc với các dung dịch kiềm do thuốc bị bất hoạt hoàn toàn.

2.3.3 Isoprenaline (Isuprel):

-Catecholamine tổng hợp, kích thích cả beta1, beta2 ngoại vi nhưng không kích thích alpha1 ngoại vi

-Nguy cơ gây loạn nhịp thất và tăng tiêu thụ oxy khi liều > 0.02 mcg/kg/phút

-Chỉ định: rối loạn dãn truyền nhĩ thất nhất là khi tần số tim chậm.

-Liều: truyền tĩnh mạch liều 2-20mcg/phút.

2.3.4 Dopamine:

-Kích thích receptor hậu synape alpha, beta và dopaminergic theo cơ chế phụ thuộc liều:

-Liều nhỏ 2-4 mcg/kg/phút:kích thích dopaminergic gây giãn mạch thận

-Liều 5-10mcg/kg/phút:kích thích receptor beta1 làm tăng co bóp cơ tim

-Liều 10-15 mcg/kg/phút: kích thích beta1 và alpha

-Liều >15mcg/kg/phút: kích thích alpha tác dụng chủ yếu gây co mạch mạnh

-Cắt dopamine đột ngột có thể gây suy tuần hoàn nặng

2.3.5 Dobutamine:

-Cơ chế: thuốc kích thích receptor alpha, beta1, beta2.

-Chỉ định: sốc nặng, sốc tim.

-Tác dụng

+Liều 5-20mcg/kg/phút làm tăng cung lượng tim, giảm áp lực đổ đầy thất, giảm PCWP

+Không có tác dụng nâng huyết áp trực tiếp mà gián tiếp qua làm tăng cung lượng tim

+Không tác dụng trực tiếp trên alpha receptor cả khi dùng liều cao.

+Không làm giãn trực tiếp mạch thận.

-Liều: 5-20mcg/kg/phút

-Lưu ý: dùng lâu dài >3 ngày xảy ra hiện tượng liệt tác dụng của thuốc phải tăng liều để duy trì hiệu quả điều trị.

Đặc điểm của amine giống giao cảm chính dùng trong HSCC

Amin giao cảm

Liều thường dùng

Beta 1

Beta 2

Alpha

Dopamine

5-20 mcg/kg/phút

+++

+

++

Dobutamine

5-20 mcg/kg/phút

+++

+

+

Adrenaline

0.1-0.5 mcg/kg/phút

+++

++

+++

Noradrenaline

0.03-3 mcg/kg/phút

++

-

+++

2.3.6 Digitalis:

-Cơ chế: ức chế NaKATPase làm tăng Ca trong cơ tim làm tăng co bóp,giảm tần số tim

-Chỉ định: sốc tim dọa phù phổi cấp do truyền dịch quá nhiều hoặc do suy tim, loạn nhịp nhĩ

-Liều: 0.4-0.8 mg tiêm tĩnh mạch

2.4.Corticoid:

-Dùng trong sốc phản vệ

-Không dùng trong các loại sốc khác

-Liều lượng:

+Methylprednisolon 1mg/kg/4-6h hoặc 40 mg/6h

+Hydrocortison 5mg/kg/4-6h truyền tĩnh mạch liều cao gấp 2-5l nếu có sốc nặng.

2.5.Điều trị suy thận cấp:

-Bù đủ dịch để loại trừ suy thận cấp chức năng

-Thiểu niệu hoặc vô niệu: tiêm lasix tĩnh mạch

-Vẫn vô niệu: lọc máu cấp cứu (bằng thận nhân tạo hay lọc màng bụng.)

2.6.Điều trị toan chuyển hóa máu:

-Chỉ định: khi pH máu <7.2

-Dùng NaHCO3

+Lượng dịch truyền: NaHCO3 (mEq) = 0.3 x BE x P (kg)

+Dung dịch 14o/oo (6ml=1mEq, dùng trong sốc giảm thể tích kèm nhiễm toan) dung dịch 84o/oo (1ml=1mEq, dùng trong sốc tim)

-Lọc máu khi cần.

2.7.Điều trị rối loạn đông máu:

-Phải duy trì:

+Tiểu cầu > 100G/L: truyền khối tiểu cầu nếu cần

+PT >30%: truyền plasma tươi

+Hct >30%,Hg >10g/dL: truyền khối hồng cầu.

-Dự phòng nhồi máu phổi, huyết khối: Heparin 5000UI/6h dùng trong nhiều ngày.

-Chống DIC: Heparin 5000UI tiêm dưới da x 2 lần/ngày

-Chống tiêu sợi huyết: EACA 4-8g truyền tĩnh mạch hoặc truyền fibrinogen 1g, nhiều lần

2.8.Dùng kháng sinh:

-Chỉ định: nếu có nhiễm khuẩn, có thể điều trị dự phòng

-Chọn kháng sinh:

+Theo kháng sinh đồ và theo định hướng trên lâm sàng (vị trí ổ nhiễm khuẩn, vi khuẩn, cơ địa…)

+Nếu không có kháng sinh đồ dùng beta lactam phối hợp aminoside, quinolon nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn tiết niệu

2.9.Xử trí nguyên nhân gây sốc:

2.10 Điều trị biến chứng khác:

-Rối loạn nước, điện giải

-Rối loạn thân nhiệt

-Điều trị loét do nằm.

2.11 Chăm sóc nuôi dưỡng:

-Vô cùng quan trọng, tránh lây chéo giữa các bệnh nhân

-Ăn: qua sonde dạ dày sữa giàu dinh dưỡng.

-Truyền đủ dịch

-Vệ sinh các hốc tự nhiên hàng ngày

-Thay sonde tiểu 7 ngày/lần

-Thay dây truyền tĩnh mạch nếu phải truyền lâu ngày.

Xử trí sốc phản vệ

I.Xử trí ngay tại chỗ:

1.Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên

2.Cho bệnh nhân nằm tại chỗ

3.Dùng thuốc:

-Adrenaline là thuốc điều trị cơ bản:

+Dung dịch adrenaline 1‰ ống 1mg/ml tiêm dưới da hoặc tiêm bắp ngay sau khi xuất hiện sốc phản vệ

+Dùng ½-1 ống ở người lớn

+Trẻ em cần pha loãng (1/10 = 1 ống + 9ml nước cất) tiêm 0.1ml/kg không quá 0.3mg

-Tiếp tục tiêm adrenaline liều như trên 10-15’/lần đến khi huyết áp trở lại bình thường

-Ủ ấm, đầu thấp, chân cao

-Sốc nặng có thể tiêm 1mg dung dịch pha loãng 1/10 đường tĩnh mạch hay qua ống nội khí quản

-Uống than hoạt

II.Tại bệnh viện:

1.Xử trí suy hô hấp: tùy theo tình huống, mức độ khó thở

-Thở oxy mũi, thổi ngạt

-Bóp bóng ambu

-Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo. Mở khí quản nếu có phù thanh môn

2.Thiết lập một đường truyền tĩnh mạch adrenaline để duy trì huyết áp: bắt đầu bằng liều 0.1µg/kg/phút điều chỉnh liều theo huyết áp

3.Các thuốc khác:

-Chống viêm:

+Methylprednisolon 1mg/kg/4-6h hoặc 40 mg/6h

+Hydrocortison 5mg/kg/4-6h truyền tĩnh mạch liều cao gấp 2-5l nếu có sốc nặng.

-Thuốc giãn phế quản:

+Aminophyllin 1mg/kg/h hoặc Terbutaline 0.2 µg/kg/phút

+Hoặc xịt họng Terbutaline, Salbutamol mỗi lần 2 nhát x 4-5 lần/ngày

-Truyền dịch: dung dịch cao phân tử (Ha-esteril 6%), kết hợp NaCl 9‰ điều chỉnh tốc độ đưa CVP về bình thường.

4.Điều trị phối hợp:

-Uống than hoạt 1g/kg nếu dị nguyên qua đường tiêu hóa

-Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hay đường vào của nọc độc

5.Chú ý:

-Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24h sau khi huyết áp ổn định

-Sau khi sơ cứu nên tận dụng đường tiêm tĩnh mạch đùi (to, dễ tìm)

-Huyết áp không lên sau khi dùng adrenaline, truyền dịch có thể truyền thêm huyết tương, albumin…

-Điều dưỡng có thể sử dụng adrenaline tiêm bắp theo phác đồ khi bác sỹ không có mặt

-Hỏi kỹ tiền sử dị ứng, chuẩn bị hộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ trước khi dùng thuốc

-Tư thế nằm nghiêng an toàn nếu có hôn mê.

Xử trí sốc giảm thể tích tuần hoàn

I.Đại cương:

-Sốc giảm thể tích là hậu quả của giảm thể tích máu lưu thông dẫn đến giảm cung lượng tim cấp tính

-Xử trí sốc giảm thể tích tuần hoàn nhằm 2 mục đích: hồi sức và điều trị nguyên nhân

II.Điều trị cụ thể:

1.Đảm bảo chức năng sống theo nguyên tắc ABC:

-Tư thế nằm ngửa, đầu thấp, lấy dị vật, đờm dãi ở miệng, họng, mũi (nếu có)

-Thở oxy qua sonde mũi 4-6l/phút duy trì PaO2 >80mmHg

-Bệnh nhân có rối loạn ý thức, huyết động, xuất hiện toan hóa cần đặt nội khí quản, thở máy có PEEP hay không với FiO2 >50%

2.Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch lớn và kiểm soát nguồn chảy máu nếu có:

2.1 Truyền dịch để bù lại thể tích máu:

-Dựa vào mạch, huyết áp, lượng nước tiểu

-Mạch nhanh, huyết áp hạ dần sau nhiều lần đo là dấu hiệu của sự mất máu còn đang tiếp tục. Mạch chậm lại, huyết áp tụt là dấu hiệu tiên lượng không tốt.

2.2 Truyền dịch gì:

-Dùng nước muối sinh lý đầu tiên trong khi tìm nguyên nhân gây sốc

-Truyền máu khi có mất máu

-Có thể dùng các dung dịch cao phân tử

2.3 Tốc độ truyền:

-Phải hết sức nhanh khi huyết áp không đo được và máu vẫn chảy để đạt được 500ml/15 phút. Khi huyết áp lên đến 70-80mmHg mới bắt đầu giảm tốc độ truyền

-Đối với sốc mất máu phải đưa huyết áp trở lại bình thường càng sớm càng tốt nhưng cũng không nên vượt quá 100mmHg ở người trẻ, 140mmHg ở người già.

2.4 Dấu hiệu truyền dịch đầy đủ:

-Huyêt áp >100mmHg

-Mạch <110l/p

-Da hồng hào, người nóng

-Nước tiểu >50ml/h

2.5 Kiểm soát nguồn chảy máu: sơ cứu chảy máu ngoài nếu có

3.Theo dõi:

-Theo dõi sát tần số tim bằng máy theo dõi, kiểm tra huyết áp thường xuyên bằng tay với một băng đo huyết áp tự động hay tốt nhất là một catheter động mạch

-Cần đặt sonde tiểu để theo dõi chính xác lượng nước tiểu/h.

4.Nếu nguyên nhân gây sốc khó phát hiện hoặc chưa thể kiểm soát ngay, hay nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị như mong muốn thì cần đặt catheter tĩnh mạch trung ương để đo CVP:

-Nếu huyết áp thấp, CVP thấp: tiếp tục truyền dịch thay thế

-Nếu huyết áp thấp, CVP>15, vẫn vô niệu: tạm ngừng truyền dịch, dùng thuốc trợ tim (dopamine), lợi tiểu (furosemide)

5.Điều trị phối hợp:

-Sốc nặng có toan chuyển hóa: truyền thêm natri bicarbonate 1.4%

-Nếu có đông máu rải rác trong lòng mạch dùng heparin

6.Điều trị nguyên nhân:

-Giải quyết ổ chảy máu: là cơ bản như tiêm xơ cầm máu trong giãn tĩnh mạch thức quản, cắt dạ dày, cắt lách…

-Giải quyết các nguyên nhân gây mất nước: nôn, tiêu chảy…

-Giải quyết nguyên nhân gây liệt mạch

Xử trí sốc nhiễm khuẩn

I.Đại cương:

-Là tình trạng nhiễm khuẩn nặng kèm theo:

+Hạ huyết áp không đáp ứng với bồi phụ thể tích (cần phải sử dụng thuốc vận mạch)

+Phối hợp với giảm tưới máu và/hoặc rối loạn chức năng của ít nhất 1 cơ quan.

-Nguyên tắc chung:

+Duy trì tưới máu và oxy hóa máu tổ chức

+Kiểm soát ổ nhiếm khuẩn

+Ngăn chặn quá trình viêm nhiễm

II.Các biện pháp:

1.Đảm bảo chức năng sống theo nguyên tắc ABC:

-Tư thế nằm ngửa, đầu thấp, lấy dị vật, đờm dãi ở miệng, họng, mũi (nếu có)

-Thở oxy qua sonde mũi 4-6l/phút duy trì PaO2 >80mmHg

-Bệnh nhân có rối loạn ý thức, huyết động, xuất hiện toan hóa cần đặt nội khí quản, thở máy có PEEP hay không với FiO2 >50%

2. Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch lớn bồi phụ thể tích tuần hoàn:

-Bắt đầu bằng dung dịch NaCl 9‰

-Các dung dịch keo dùng sau khi đã truyền 2l dịch sinh lý ở người lớn mà huyết áp không lên: cần truyền nhanh 500ml dung dịch keo hoặc cao phân tử trong 20 phút. Nếu CVP không về bình thường truyền tiếp 500ml.

-Truyền khối hồng cầu khi:

+Hb<8g/dl

+Tăng lactate máu

+Có dấu hiệu thiếu máu cơ tim hay chảy máu

-Nếu CVP về bình thường, huyết áp bình thường: loại trừ sốc, truyền dịch duy trì

-Nếu CVP về bình thường, huyết áp không lên: chỉ định dung thuốc vận mạch

3.Dùng thuốc vận mạch:

-Dopamine 5µg/kg/phút (liều kích thích beta1) nếu huyết áp không lên tăng mỗi lần 5µg/kg/phút đến 20µg/kg/phút (tác động cả alpha, beta)

-Không đáp ứng, thêm Noradrenaline 0.1µg/kg/phút tăng 0.1µg/kg/phút/lần cho đến 0.5-5µg/kg/phút.(tác động cả alpha, beta)

+Không cải thiện phối hợp thêm Dobutamine 5-15µg/kg/phút truyền tĩnh mạch, thăm dò huyết động bằng catheter Swan- Ganz xác định tình trạng thất trái để định hướng điều trị.

+3 thuốc trên không đáp ứng dùng Adrenaline 0.1µg/kg/phút (liều kích thích cả alpha,beta) tăng dần cho đến khi đáp ứng.

-Tiếp tục duy trì lượng dịch truyền để ổn định CVP.

4.Điều trị nhiếm khuẩn:

+Cần điều trị song song với điều trị sốc

+Dùng kháng sinh theo định hướng trên lâm sàng, kết quả kháng sinh đồ, liều cao, phối hợp kháng sinh

+Không có kháng sinh đồ, dùng kháng sinh phổ rộng

+Điều trị ngoại khoa ổ nhiễm khuẩn nếu có chỉ định

5.Các biện pháp điều trị khác:

-Chống toan chuyến hóa bằng Natri bicarbonate 1.4%

-Điều chỉnh rối loạn thân nhiệt

-Lasix sau truyền đủ dịch

-Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch

-Vệ sinh thân thể

6.Điều trị biến chứng:

6.1 Suy thận cấp:

-Bù đủ dịch chống suy thận cấp chức năng

-Dùng lợi tiểu duy trì lượng nước tiểu

-Lọc máu khi cần thiết

6.2 Điều trị rối loạn đông máu:

-Chống DIC: Heparin 5000UI tiêm dưới da x 2 lần/ngày

-Chống tiêu sợi huyết: EACA 4-8g truyền tĩnh mạch hoặc truyền fibrinogen 1g, nhiều lần

6.3 Chống loét do nằm: thay đổi tư thế, nằm đệm nước

6.4 Cimetidine, Omeprazol phòng ngừa biến chứng chảy máu dạ dày

Xử trí sốc tim

1.Chẩn đoán:

-Siêu âm làm tại giường thường được tiến hành song song với các biện pháp duy trì huyết động ổn định

-Xét nghiệm khẳng định khi có giảm rõ rệt phân số tống máu (EF) của thất trái do tình trạng mất động hay rối loạn vận động từng đoạn tương ứng với vị trí nhồi máu

-Cho phép loại trừ biến chứng cơ học đi kèm

2.Ổn định huyết động:

2.1 Đo các thông số huyết động

-Khẳng định tụt huyết áp động mạch, chống chỉ định dùng thuốc giãn mạch

-Loại trừ khả năng giảm thể tích máu: CVP, áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) tăng, cung lượng tim, chỉ số tim giảm nặng (<2.2l/phút/m2), sức cản hệ thống tăng.

2.2 Dùng các thuốc vận mạch:

+Dùng Dobutamine 5-15µg/kg/phút (cần tác động trên tim, không cần tác động trên mạch)

+Khi huyết áp giảm nặng cần cho Dopamine 5µg/kg/phút (liều tác động lên beta1) tăng dần 5mcg/kg/lần cho đến khi đáp ứng.

+Không đáp ứng dùng Noradrenaline 0.1µg/kg/phút, giảm liều Dopamine đến liều tác dụng trên thận.

+Nếu thuốc vận mạch không tác dụng, dùng bóng động mạch chủ để cải thiện tưới máu mạch vành.

3.Song song, cần đảm bảo các chức năng sống:

-Hô hấp: thở oxy, đặt nội khí quản, thông khí nhân tạo nếu cần.

-Hạn chế truyền dịch, tăng bài niệu bằng truyền lợi tiểu liều lớn, có thể phải truyền bù dịch nhưng phải thận trọng đưa CVP về mức bình thường, kiểm soát các áp lực đổ đầy.

-Điều chỉnh tình trạng tăng đường huyết, giảm kali máu

-Điều trị các rối loạn nhịp tim

4.Chụp động mạch vành cấp cứu: các bệnh nhân được lựa chọn can thiệp và có tình trạng ổn định có thể được tiến hành ngay chụp động mạch vành để xác định chính xác các tổn thương và thái độ điều trị.

5.Tái tạo mạch cấp cứu

6.Điều trị nguyên nhân gây sốc tim: quan trọng nhất

6.1 Nhồi máu cơ tim:

-Xem xét chỉ định tái tưới máu

-Không dùng dẫn xuất nitrat khi huyết áp thấp

-Không dùng thuốc chẹn beta giao cảm

6.2 Tắc mạch phổi:

-Duy trì ổn định tình trạng huyết động

-Dùng dobutamine, noradrenaline để nâng huyết áp

-Dùng thuốc tiêu huyết khối nếu có chỉ định

6.3 Ép tim cấp do tràn dịch màng ngoài tim: dẫn lưu màng ngoài tim và điều trị nguyên nhân gây tràn dịch

6.4 Sốc tim do tổn cơ học: cần mổ cấp cứu giải quyết thương tổn

6.5 Sốc tim do loạn nhịp: điều trị loạn nhịp bằng thuốc, sốc điện…

6.6 Sốc tim do nhịp chậm: đặt máy tạo nhịp