. Theo dõi

1. Dự phòng

Chế độ ăn nhiều rau quả giàu Vitamin C có thể có khả năng phòng bệnh

2. Biến chứng

Tỉ lệ tử vong trực tiếp trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật ung thư dạ dày đã giảm đáng kể trong vong 40 năm gần đây. Đa số các trung tâm lớn đều báo cáo tỉ lệ tử vong trực tiếp khoảng 1-2%.

Biến chứng sớm sau mổ bao gồm xì miệng nối, chảy máu, liệt ruột, nghẹt miệng nối, viêm túi mật, viêm tuỵ, nhiễm trùng phổi và thuyên, huyết tắc mạch máu. Cần phải mổ lại nếu có xì miệng nối.

Các biến chứng sinh lý và cơ học muộn bao gồm hội chứng dumping, thiếu vitamin B-12, viêm thực quản trào ngược loãng xương.

Sau mổ cắt dạ dày, bịnh nhân thường có suy giảm miễn dịch xác định bằng việc sản xuất tế bào blast và phản ứng quá mẫn ờ da chậm.

3. Tiên lượng

Thật không may là chỉ có một số ít bệnh nhân UTDD được chữa khỏi hoàn toàn sau phẫu thuật. Đa số bệnh nhân đều bị tái phát.

Các dạng thất bại:

Một số nghiên cứu đã tìm hiểu các dạng thất bại sau điều trị đơn thuần bằng phẫu thuật. Những nghiên cứu chỉ dựa trên thăm khám lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh có thể đã đánh giá cao hơn tỉ lệ các bệnh nhân bị di căn xa và đánh giá thấp hơn tần xuất tái phát tại chỗ vì chúng khó phát hiện hơn.

Một loạt các cuộc mổ lại ở Đại Học Minnesota có thể cho chúng ta hiểu rõ hơn về mặt sinh học của bệnh. Ở số bịnh nhân này, các nhà nghiên cứu mổ thám sát lại sau 6 tháng và ghi nhận thật chi tiết các dạng lan toả của bệnh. Tỉ lệ thất bại tổng cộng tại chỗ gần 67%. Giường dạ dày là vị trí thất bại của 54% trường hợp, và các hạch bạch mạch tại chỗ là vị trí của 42% trường hợp. Khoảng 22% có bằng chứng di căn xa. Các dạng thất bại này bao gồm sự tăng trưởng lại của khối u, sự tái phát tại giường khối u, xâm nhập hạch tại chỗ, và di căn xa (di căn qua đường máu và xâm lấn vào phúc mạc). Các u tiên phát ở vùng tiếp giáp giữa dạ dày và thực quản có chiều hướng di căn đến gan và phổi. Các u ở thực quản thường di căn đến gan.

4. Điều Trị Hỗ Trợ

Những dạng thất bại khiến các nhà nghiên cứu tìm đến những phương thức điều trị hỗ trợ. Xạ trị được xem như cung cấp thêm sự kiểm soát khối u tại chỗ. Hoá trị liệu hỗ trợ được dùng để khiến các di căn thêm nhạy cảm với tia xạ hoặc là một điều trị tấn công đối với những di căn hệ thống.

Xạ trị hỗ trợ

+ Moertel và đồng sự chọn lựa ngẫu nhiên bệnh nhân hậu phẫu UTDD đã tiến triển xa để xạ trị 40 Gray (Gy) hoặc xạ trị 40 Gy + 5-FU như là chất làm nhạy với tia xạ và đã chứng minh được có sự cải thiện trong tỉ lệ sống sót ở những bệnh nhân được điều trị phối hợp.

+ Các nhà nghiên cứu về ung thư dạ dày ở Anh Quốc (The British Stomach Cancer Group) đã báo cáo bịnh nhân xạ trị sau phẫu thuật có tỉ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn so với những người chỉ được phẫu thuật đơn độc.

+ Những báo cáo cập nhật của Nhóm Nghiên Cứu về U ở Dạ Dày Ruột (Gastrointestinal Tumor Study Group) cho thấy tỉ lệ sống sót sau 4 năm ở những bệnh nhân UTDD quá chỉ định phẫu thuật được điều trị phối hợp cao hơn so với các bệnh nhân chỉ được hoá trị đơn độc (18% so với 6%).

+ Mayo Clinic nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên một loạt bịnh nhân được xạ trị + 5-FU sau phẫu thuật với số bệnh nhân chỉ phẫu thuật đơn thuần và đã chứng minh có cải thiện tỉ lệ sống sót ở nhóm những bệnh nhân được điều trị hỗ trợ (23% so với 4%)

Xạ trị trong phẫu thuật

+ Một số tác giả cho thấy xạ trị trong phẫu thuật (IORT) đem lại những kết quả hứa hẹn.

+ Phương pháp này chiếu tia xạ với liều cao bằng một lần duy nhất ngay trong phòng mổ.

+ Viện Ung Thư Quốc Gia Mỹ (The National Cancer Institute) đã chọn lựa ngẫu nhiên bệnh nhân UTDD được phẫu thuật ở giai đoạn III/IV và chiếu 20 Gy trong phẫu thuật (IORT) hoặc 50 Gy, tia ngoài ở hậu phẫu. Thất bại tại chỗ đến chậm hơn đối với số bệnh nhân được xạ trị trong phẫu thuật IORT (21 tháng so với 8 tháng). Mặc dù thời gian sống sót trung bình cũng cao hơn (21 tháng so với 10 tháng), nghiên cứu này cũng chưa đạt được ý nghĩa thống kê.

Hoá trị liệu hỗ trợ

+ Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh việc kết hợp hoá trị trong giai đoạn hậu phẫu vẫn chưa chứng minh được có cải thiện tỉ lệ sống sót rõ rệt so với phẫu thuật đơn độc.

+ Các hồi cứu gần đây cho thấy hoá trị có đem lại một chút lợi ích mang ý nghĩa thông kê. Phân tích hồi cứu 13 thử nghiệm ngẫu nhiên, hoá trị hỗ trợ toàn thân có đem lại hiệu quả sống sót rõ rệt (odds ratio cho tử vong, 0.80; 95% CI, 0.66-0.97). Trong phân tích nhóm phụ, nhận thấy chiều hướng hiệu quả lớn hơn ở những thử nghiệm có ít nhất 2/3 số bịnh nhân UTDD đã di căn hạch.

+ Một nghiên cứu sử dụng hoá-xạ trị sau phẫu thuật đã được tiến hành vì các dạng thất bại thường là do tái phát tại chỗ trước khi di căn hệ thống.

Hoá xạ trị hỗ trợ

+ Một nghiên cứu ngẫu nhiên pha III tiến hành ở Mỹ có tên Intergroup 0116 cho thấy có cải thiện trong tỉ lệ sống sót khi áp dụng hoá xạ trị sau phẫu thuật so với phẫu thuật đơn độc.

+ Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân được cắt dạ dày toàn bộ

+ Các bệnh nhân có adenocarcinom ở dạ dày hoặc ở phần tiếp giáp dạ dày thực quản giai đoạn T3 và/hoặc N+ được chọn ngẫu nhiên để dùng liều bolus 5-fluorouracil (5-FU) + leucovorin (LV) kết hợp với xạ trị , và theo dõi.

+ Bệnh nhân được hoá-xạ trị hỗ trợ có tỉ lệ sống sót không bệnh lý (disease free-survival) cải thiện hơn (từ 32% đến 49%) và tỉ lệ sống sót tính gộp chung cao hơn (từ 41% đến 52%) so với bệnh nhân không điều trị hỗ trợ.

+ Hiện nay phác đồ điều trị này được xem là phác đồ chuẩn ở Mỹ.

Hoá trị hỗ trợ mới (Neoadjuvant chemotherapy)

+ Hoá trị hỗ trợ mới có thể giúp hạ thấp giai đoạn của bịnh xuống để tăng khả năng cắt bỏ khối u, giảm gánh nặng di căn vi mô trước phẫu thuật, giúp bịnh nhân dung nạp trước phẫu thuật, xác định sự nhạy cảm với hoá trị, giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa, và sau cùng là cải thiện sự sống sót.

+ Một cuộc thử nghiệm ngẫu nhiên ở Châu Âu đã chứng minh có cải thiện sống sót khi bệnh nhân được hoá trị 3 đợt trước phẫu thuật (epirubicin, cisplatin, và 5-fluorouracil), sau đó tiến hành phẫu thuật và tiếp tục 3 đợt hoá trị sau phẫu thuật so với phẫu thuật đơn độc. Hiệu quả có thể tương đương với phác đồ phẫu thuật + hoá-xạ trị chuẩn của Mỹ. Tuy nhiên, Nhóm Hoá Trị UTDD của Nhật (Gastric Chemotherapy Group for Japan) lại không chứng minh được có cải thiện sự sống sót với hoá trị hỗ trợ mới.

+ Việc lựa chọn giữa hoá trị trước và sau phẫu thuật ( Châu Âu) hoặc hoá-xạ trị sau phẫu thuật (Mỹ) còn cần bàn luận thêm và một nghiên cứu đang được tiến hành ở Mỹ (United States Intergroup study, CALGB 80101), sẽ tập trung nghiên cứu vấn đề này kỹ lưỡng hơn.

UTDD quá chỉ định phẫu thuật

+ Nhiều bệnh nhân đến khám khi đã có di căn xa, carcinomatosis ổ bụng, di căn gan không còn khả năng phẫu thuật, di căn phổi, hoặc xâm lấn trực tiếp vào các tạng không thể cắt bỏ hoàn toàn.

+ Trong điều trị giảm nhẹ, xạ trị giúp bớt xuất huyết, tắc nghẽn, và đau đớn ở 50-75% bệnh nhân. Thời gian giảm nhẹ kéo dài trung bình khoảng 4-18 tháng.

+ Các phẫu thuật như cắt rộng, cắt dạ dày bán phần, cắt dạ dày toàn phần, mở bụng đơn giản (simple laparotomy), nối dạ dày ruột, và nối tắt được làm với mục đích giảm nhẹ tạm thời, để giảm đau và giúp bệnh nhân có thể ăn được bằng đường miệng.

+ Có một kỹ thuật xử lý tiêu chuẩn đặt nền tảng trên hoá trị bằng cisplatin, nhưng kết quả lại khá thất vọng: thời gian trung bình để bệnh diễn biến trở lại là 3-4 tháng và thời gian sống sót tính gộp chung khoảng 6-9 tháng mặc dù tỉ lệ đáp ứng được báo cáo lên đến 45%. Những kết quả sớm được các thầy thuốc Nhật báo cáo năm 2007 cho thấy có một số cải thiện về tỉ lệ đáp ứng và thời gian sống sót khi sử dụng fluoropyrimidine S-1 đường uống dùng đơn độc hoặc phối hợp với cisplatin. (S-1 kết hợp 3 thuốc thử nghiệm: tegafur, một tiền chất của 5-FU; gimeracil, một thuốc ức chế phân huỷ fluorouracil ; và oteracil hay potassium oxanate, một chất điều hoà tác dụng phụ trên ống tiêu hoá). Các kết quả này sẽ được kiểm chứng qua những nghiên cứu đang tiến hành ở Châu Âu và Bắc Mỹ.

+ Hoá trị dựa trên Platinum ở dạng phối hợp như epirubicin/cisplatin/5-FU hoặc docetaxel/cisplatin/5-FU là những phác đồ hoá trị UTDD hàng đầu hiện nay. Các phối hợp hiệu quả khác bao gồm: irinotecan+ cisplatin hoặc oxaliplatin+ irinotecan.

+ Bevacizumab, một kháng thể đơn dòng (monoclonal antibody) chống lạị yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (vascular endothelial growth factor=VEGF) đang được đánh giá để dùng cho UTDD giai đoạn muộn.