tnxmmmmmmmmmmmm
Ngày phỏng vấn: /05/2009
Số hiệu:……………………..
PHIẾU KHẢO SÁT
ĐỀ TÀI: “VAI TRÒ GIỚI VỚI CHƯƠNG TRÌNH XÂY DỰNG NHÀ VỆ SINH TỰ HOẠI TẠI CẦN GIỜ - TP.HCM”
A. THÔNG TIN NỀN
1. Một số thông tin về người được phỏng vấn
Họ tên người được phỏng vấn:.........................................................................................
Khu vực sinh sống:...........................................................................................................
□ Thạnh An □ Tam Thôn Hiệp
Giới tính
□ Nam □ Nữ
Tuổi
□ Dưới 20 tuổi □ Từ 21 đến 55 tuổi □ Trên 55 tuổi
Trình độ văn hóa
□ Cấp 1 □ Cấp 2 □ Cấp 3 □ Đại học, Sau đại học
Ngành nghề hiện tại
□ Nông nghiệp □ Lâm nghiệp □ Đánh bắt, nuôi trồng thủy sản
□ Diêm nghiệp □ Xay cát □ Thương mại dịch vụ
□ Ngành nghề khác:
2. Thông tin về hộ gia đình của người được phỏng vấn
Thu nhập hiện tại của hộ gia đình
□ Dưới 4 triệu đồng □ Từ 4 đến 6 triệu đồng □ Trên 6 triệu đồng
Số lượng thành viên trong gia đình:...........................................................................................
Số lượng phụ nữ trong gia đình:................................................................................................
Số lượng người già, trẻ em trong gia đình:.................................................................................
Quan hệ của người được phỏng vấn với chủ hộ:........................................................................
B. THÔNG TIN VỀ CHƯƠNG TRÌNH
Nhóm 1: Mức độ am hiểu về Chương trình xây dựng nhà vệ sinh tự hoại tại Cần Giờ - TP.HCM
1. Ông/Bà có tham gia Chương trình xây dựng nhà vệ sinh tự hoại tại Cần Giờ do Hội LHPN Cần Giờ phát động vào năm nào:.....................................................................................................................................................
3. Ông/Bà biết đến Chương trình xây dựng nhà vệ sinh tự hoại tại Cần Giờ từ nguồn thông tin nào?
□ Báo in □ Radio, truyền hình □ Loa, truyền thanh xã □ Cuộc họp dân
□ Người thân trong gia đình □ Bà con hàng xóm □ Không biết
4. Theo Ông/Bà được biết thì Chương trình xây dựng nhà vệ sinh tự hoại tại Cần Giờ do ai tổ chức thức thực hiện?
□ UBND Huyện/xã □ Hội LHPN □ Hội Nông dân
□ Hội Người cao tuổi □ Đoàn TNCS Hồ Chí Minh □ Tổ chức khác
Nhóm 2: Vai trò giới với Chương trình xây dựng nhà vệ sinh tự hoại tại Cần Giờ - TP.HCM
1. Với Chương trình xây dựng nhà vệ sinh tự hoại tại Cần Giờ, trong gia đình Ông/Bà ai là người nắm thông tin và phổ biến thực hiện?
□ Nam □ Nữ
2. Vai trò của phụ nữ trong quyết định xây dựng nhà vệ sinh tự hoại trong gia đình Ông/Bà?
Phản đối
Không quan tâm
Ủng hộ
Ra quyết định
3. Khi quyết định xây dựng nhà vệ sinh tự hoại, theo Ông/Bà nhằm phụ vụ cho đối tượng nào trong gia đình?
□ Nam □ Nữ
4. Trong gia đình Ông/Bà, ai là người đại diện tham gia chương trình xây dựng nhà vệ sinh tự hoại tại Cần Giờ?
□ Nam □ Nữ
5. Trong gia đình Ông/Bà có thành viên nào tham gia Hội LHPN Cần Giờ?
□ Không
□ Có (Mức độ thường xuyên:…………………………………………….)
6. Theo Ông/Bà, trong chương trình xây dựng nhà vệ sinh tự hoại tại Cần Giờ, vai trò của phụ nữ và Hội LHPN như thế nào?
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Nhóm 3: Các thông tin về việc sử dụng nhà vệ sinh tự hoại của hộ gia đình người được phỏng vấn
1. Trước khi có nhà vệ sinh tự hoại, hình thức đi vệ sinh của gia đình Ông/Bà là gì?
...........................................................................................................................................................
2. Các mô tả về nhà vệ sinh tự hoại của gia đình Ông/Bà hiện nay
Loại nhà vệ sinh tự hoại:...........................................................................................................
Diện tích xây dựng:..................................................................................................................
Khoảng cách đến nhà:..............................................................................................................
Tình trạng hiện nay:..................................................................................................................
3. Nguồn nước sự dụng cho nhà vệ sinh tự hoại của gia đình Ông/Bà hiện nay là từ nguồn nào? Chi phí?
...........................................................................................................................................................
4. Nước thải của nhà vệ sinh tự hoại của gia đình Ông/Bà được thải bỏ ra đâu?
...........................................................................................................................................................
5. Đối tượng sử dụng nhà vệ sinh tự hoại của gia đình Ông/Bà chủ yếu là ai?
□ Người già □ Phụ nữ □ Trẻ em □ Tất cả
6. Trung bình số lần sử dụng nhà vệ sinh tự hoại của gia đình Ông/Bà trong một ngày là bao nhiêu?........
7. Mục đích sử dụng nhà vệ sinh tự hoại của gia đình Ông/Bà là gì?
□ Đại tiện □ Tiểu tiện
8. Hình thức sử dụng và bảo quản nhà vệ sinh tự hoại của gia đình Ông/Bà thế nào?
□ Xả nước đầy đủ sau khi đi vệ sinh
□ Cọ rửa thường xuyên (………………/lần)
□ Hỗ trợ men vi sinh phân hủy
□ Không đổ hóa chất, xà phòng trực tiếp vào bồn cầu
□ Sửa chữa khi hư hỏng (……..lần)
Nhóm 4: Đánh giá về Chương trình xây dựng nhà vệ sinh tự hoại tại Cần Giờ - TP.HCM
1. Thông tin tuyên truyền, tập huấn giới thiệu mô hình nhà vệ sinh tự hoạt của Chương trình xây dựng nhà vệ sinh tự hoại tại Cần Giờ theo Ông/Bà là thế nào?
□ Đạt □ Chưa đạt
Tại sao?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Theo Ông/Bà các tiêu chí nào cần để được hỗ trợ tham gia Chương trình xây dựng nhà vệ sinh tự hoại tại Cần Giờ?
□ Các hộ nghèo dưới 4 triệu □ Các hộ nghèo từ 4 đến 6 triệu
□ Hộ có khả năng hoàn vốn □ Có hộ khẩu thường trú hoặc KT3
□ Tiêu chí khác
3. Mức vốn cho vay hỗ trợ đủ để xây dựng nhà vệ sinh tự hoại của Chương trình xây dựng nhà vệ sinh tự hoại tại Cần Giờ theo Ông/Bà là bao nhiêu?
£ 700.000đ £ 1.500.000đ £ 2.000.000đ
£ Mức khác:……………………………………………………………………………………
4. Khoản tiền phải trả cho chương trình hàng tuần (25.000đ) gia đình lấy từ nguồn nào để trả?
...........................................................................................................................................................
5. Ai trong gia đình Ông/Bà chịu trách nhiệm đóng tiền hàng tuần?
£ Nam £ Nữ
6. Thời gian thu hồi vốn vay của Chương trình xây dựng nhà vệ sinh tự hoại tại Cần Giờ theo Ông/Bà là khoảng bao lâu nên thu 1 lần?
£ 1 tuần £ 2 tuần £ 1 tháng £3 tháng
£ Thời gian khác:……………………………………………………………………………
7. Về vấn đề thu hồi vốn, theo Ông/Bà mức thu hồi hiện tại của chương trình là 25.000đ/tuần là hợp lý chưa? Nếu chưa, theo Ông/Bà là bao nhiêu?
£ Hợp lý £ Chưa hợp lý
Mức đề nghị theo Ông/Bà:…………………………………………………………………….
8. Mức độ hài lòng của Ông/Bà với quy cách nhà vệ sinh tự hoại do Chương trình xây dựng nhà vệ sinh tự hoại tại Cần Giờ đưa ra thế nào?
Không hài lòng
Hài lòng
Rất hài lòng
1
2
3
4
5
9. Theo đánh giá riêng của Ông/Bà thì vần đề gây khó khăn hiện nay của Chương trình xây dựng nhà vệ sinh tự hoại tại Cần Giờ là gì?
Các vấn đề
Không KK
Khó khăn
Rất KK
Ý thức của người dân
Tuyên truyền phổ biến thông tin
Vốn hỗ trợ của chính quyền
Nước ngọt thiếu thốn
Thu hồi vốn vay
Vấn đề khác
10. Theo nhận định của Ông/Bà thì Chương trình xây dựng nhà vệ sinh tự hoại tại Cần Giờ đạt được mức độ thành công thế nào?
Không thành công
Thành công
Rất thành công
1
2
3
4
5
C. Ý KIẾN ĐÓNG GÓP VỀ CHƯƠNG TRÌNH
1. Theo Ông/Bà có nên kết hợp xây dựng nhà tình thương với nhà vệ sinh tự hoại tại Cần Giờ không? Tại sao?
£ Có £ Không
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Ông/Bà có ý kiến đóng góp gì về Chương trình xây dựng nhà vệ sinh tự hoại tại Cần Giờ để chương trình phù hợp và đạt hiệu quả cao hơn? (vấn đề về phổ biến thông tin, vốn vay, thời gian vay, thu hồi vốn, quy cách thực hiện,..)
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Theo Ông/Bà làm thế nào để mọi người thay đổi ý thức chấp nhận việc sử dụng nhà vệ sinh tự hoại thay cho thói quen dùng cầu tạm?
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Người được phỏng vấn Người phỏng vấn
Bạn đang đọc truyện trên: Truyen2U.Com