VỠ GAN DO CHẤN THƯƠNG
VỠ GAN DO CHẤN THƯƠNG
Chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật
Vỡ gan là thương tổn nằm trong bệnh cảnh chấn thương vùng bụng
Việc chẩn đoán ko phải lúc nào cũng dễ nhất là trong bối cảnh đa chấn thương (CTSN, vỡ xương chậu...)
1. Lâm sàng
1.1 Cơ năng
- Tiền sử bệnh lý: gan to hơn bình thường, K gan thì nguy cơ vỡ dễ hơn
- Sau CT, BN đau vùng hạ sườn P, dưới sườn P lan lên vai, BN ko dám thở mạnh vì đau.
- BN có thể thấy khó thở (nếu có chấn thương ngực kèm theo như tràn máu-tràn khí MF)
- Nôn: do kích thích phúc mạc, là tr/ch ko đặc hiệu
- Bí trung đại tiện: là tr/ch đặc hiệu nhưng xuất hiện muộn
- Bụng chướng dần
1.2 Toàn thân
- HC chảy máu trong, tình trạng toàn thân biểu hiện tùy theo lượng máu chảy vào ổ bụng
- Dh mất máu: da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay trắng nhợt, mạch nhanh, ko tìm thấy vị trí chảy máu, tiểu ít, áp lực tĩnh mạch trung ương thấp.
- Có thể có shock mất máu: BN lịm đi hoặc vật vã, mạch nhanh nhỏ khó bắt, HA tụt or ko đo được, vã mồ hôi, chân tay lạnh.
1.3 Thực thể
- Xây xát, bầm tím vùng mạng sườn P
- Có thể gãy xương sườn 8-9-10 P
- Bụng chướng, đau khắp bụng (nhất là dưới sườn P)
- Phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng dưới sườn P
- Thay đổi diện đục trước gan
- Gõ đục vùng thấp
- Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng và đau
- Khám phát hiện các chấn thương khác kèm theo
2. Cận lâm sàng
· CTM: có tình trạng mất máu HC, Hb, Hct giảm
· Siêu âm:
- Có giá trị chẩn đoán cao, dễ thực hiện, ko nguy hiểm cho BN, nhưng phụ thuộc vào trình độ của người làm siêu âm
- Hình ảnh có dịch trong ổ bụng, đường vỡ gan, dịch quanh gan, tổn thương hệ mạch và đường mật trong gan, tổn thương các tạng khác.
· Xquang bụng ko chuẩn bị
- Chỉ chụp khi huyết động ổn định, giá trị ko cao, có thể có các h/ảnh gợi ý
- Hình ảnh có dịch trong ổ bụng
s Các quai ruột giãn
s Thành ruột dày
s Ổ bụng mờ phần thấp
- H/ảnh vỡ gan: vòm hoàng P bị đẩy lên cao, bóng gan to
· Chụp CT-Scanner bụng: thấy rõ tổn thương ở gan (đường vỡ, mức độ tổn thương nhu mô, tổn thương mạch máu kèm theo...), có dịch trong ổ bụng.
· Chọc dò, chọc rửa ổ bụng
- CCĐ: Bụng rất chướng or có sẹo mổ cũ trên thành bụng (tránh gây thương tổn tạng dính vào thành bụng)
- Chọc dò ổ bụng: có giá trị nếu lượng dịch nhiều, nếu lượng dịch ít thì khó phát hiện được, tỷ lệ (-) giả nhiều
- Chọc rửa ổ bụng: sử dụng nhiều vì tỷ lệ (-) giả và (+) giả thấp hơn
s Nếu dịch đỏ, ko đông: có chảy máu
s Dịch trong: nghiệm pháp (-)
s Nếu nghi ngờ: đếm HC trong dịch rửa, nếu > 100.000/ml => (+)
· Soi ổ bụng
- Là thủ thuật để chẩn đoán và điều trị
- Chỉ định soi ổ bụng
s Siêu âm nghi ngờ có tổn thương tạng
s Có máu trong ổ bụng nhưng huyết động ổn định
· Chụp động mạch tạng
- Chỉ định
s TH chấn thương tạng có tổn thương khu trú, huyết động ổn định
s Phát hiện các tổn thương mạch kèm theo: phồng động mạch chủ, mạch mạc treo, ĐM lách...
s Đánh giá mức độ tổn thương gan trước mổ, đặc biệt trong TH dò động-TM cửa, chảy máu đường mật.
Trong TH đặc biệt, sốc mất máu điều trị tích cực ko tốt lên, BN có chấn thương vùng bụng mà nghi ngờ có vỡ tạng đặc => có thể tiến hành mổ cấp cứu luôn để xử trí và chẩn đoán xác định, ko cần làm các biện pháp cận lâm sàng
3. Phân loại tổn thương gan (Moore)
- Độ I: Rách bao Glisson, nhu mô gan dưới 1cm, có thể đang chảy máu or ko còn chảy máu
- Độ II: Rách nhu mô sâu từ 1-3cm or tụ máu dưới bao gan < 10cm2
- Độ III: Rách nhu mô sâu trên 3cm, tụ máu dưới bao gan > 10cm2
- Độ IV: Tổn thương liên thùy tụ máu trung tâm lan rộng
- Độ V: Vỡ rộng 2 thùy, rách tĩnh mạch trên gan, TM chủ dưới
4. Điều trị phẫu thuật
4.1 Nguyên tắc chung
· Ưu tiên cứu sống BN
· Hồi sức tích cực
- Đặt 1 or nhiều đường truyền TM để truyền máu và các chất thay thế máu dựa theo HA động mạch và áp lực TM trung ương, CTM, toàn trạng BN
- Thở oxy, nếu cần đặt NKQ và hỗ trợ hô hấp, nếu xđ là có tràn máu hay tràn khí màng phổi phải dẫn lưu màng phổi trước.
- Đặt ống thông DD
- Đặt sonde tiểu theo dõi màu sắc và số lượng nước tiểu
- KS dự phòng
4.2 Phẫu thuật
· Đường mổ rộng rãi thường là đường mổ giữa trên và dưới rốn cho phép thăm dò toàn diện ổ bụng, giải quyết thương tổn nhưng trong TH xđ chắc chắn tổn thương vỡ gan trước mổ có thể sử dụng đường mổ dưới sườn P
· Thăm dò ổ bụng
- Ngay khi vào ổ bụng cần xđ số lượng máu trong ổ bụng và vị trí chảy máu
- Cầm máu tạm thời bằng cách cặp các cuống mạch or chèn gạc
- Xđ mức độ thương tổn gan và các tổn thương phối hợp để có chỉ định PT phù hợp
· Chỉ định PT
- Khâu cầm máu
s Rách nhu mô độ I, II, khâu cầm máu các mép, bờ của vết rách, dùng chỉ catgut, kim tròn, khâu chữ U, X. Chú ý khâu cầm máu kỹ.
s Nếu đường vỡ nông: khâu ép 2 mép rách
s Nếu đường vỡ sâu: khâu riêng 2 mép, chèn mạc nối lớn, ko khâu ép 2 mặt gan vì sẽ tạo khe rỗng trong nhu mô gan, dễ tụ máu dẫn đến áp xe gan.
s Nhu mô gan bị vỡ nhưng bao Glisson có thể ko rách gây tụ máu dưới bao gan, khối máu tụ này có thể NK tạo thành áp xe gan, vỡ thì 2 or gây CM đng mật.
s Với những tổn thg phức tạp, nên dẫn lưu đng mật để tránh tai biến dò mật sau mổ.
- Thắt động mạch gan: TH khâu gan ko kết quả, thương tổn lớn và ko có khả năng cắt gan. Chỉ định khi tổn thương gan độ III, IV
- Cắt gan: Thương tổn đụng dập lớn, vết thương xuyên thùy or liên thùy, tổn thương mạch máu lớn và đường mật ko thể bảo tồn gan, thương tổn độ IV, V
- Những thg tổn TM trên gan, TMCD, TH vỡ gan khó xử trí cắt gan, luồn ống thông từ TMCD lên tâm nhĩ phải, thắt TMCD trên và dưới gan để cầm máu tạm thời khi xử trí
- Chèn gạc kiểu Mickulicz: TH vết rách lớn, đụng giập nhu mô chảy máu nhiều mà khâu cầm máu ko kết quả có thể chèn gạc, mèches theo kiểu Mickulicz rồi chuyển đến cơ sở có đủ điều kiện PT
Bạn đang đọc truyện trên: Truyen2U.Com