Câu 4: chẩn đoán và xử trí VỠ GAN trong CTBK.

I- Đại cương.

          - ĐN: CTBk là chấn thương làm tổn thg từ thành bụng đến các tạng trong ổ bụng, nhưng khoang phúc mạc ko thông với môi trường bên ngoài (ổ bụng ko thông với bên ngoài).

          - Vỡ gan là 1 tổn thương vỡ tạng đặc trong CTBK. Đây là 1 chấn thương nặng do Gan có kích thước lớn và có nhiều mạch máu.

          - Vỡ gan thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa, đứng thứ 3 sau vỡ lách và thận.

          - Biểu hiện lS của vỡ gan là HC chảy máu trong ổ bụng.

+ Vỡ gan thì 1: Chảy máu ngập trong ổ bụng, có thể dữ dội or từ tuỳ mức độ vỡ.

+ Vỡ gan thì 2: Nếu dập vỡ nhu mô nhưng bao Glisson ko rách sẽ gây tụ máu dưới bao, Khối máu tụ có thể vỡ vào ổ bụng gây chảy máu thì 2.

          - Hoàn cảnh xuất hiện:     TNGT         TNLĐ         bị đánh.

II- Tổn thương GPB.

          1- Thành bụng.

                   - Nhẹ: đụng dập, phù nề.

                   - Nặng: Đứt cơ với di chứng về sau là thoát vị thành bụng sau chấn thương. Chỉ khi có tụ máu lớn mới cần can thiệp phẫu thuật.

          2- Gan.

                   Phân loại mức độ tổn thương gan theo Moore:

Rách baoGlisson

Rách nhu mô (sâu)

tụ máu dưới bao

tổn thương thuỳ gan

tổn thương mạch

I

+

< 1cm, ko còn chảy máu

II

1-3 cm

dưới bao <10 cm2

III

> 3cm

Dưới bao >10 cm2

IV

Trung tâm lan rộng

Liên thuỳ

V

Vỡ rộng 2 thuỳ

Rách TM trên gan, chủ dưới

          Rách nhu mô (Hepatic laceration)

H/a tụ máu dưới bao (subcapsular hematoma) cả bên (P) và (T)      

Tổn thương mạch và  rách liên thuỳ (Periportal low attenuation. Contrast-enhanced CT scan shows low-attenuation areas around the portal vein and its branches (arrowheads). Note the laceration that extends into the porta hepatis (arrow). A finding of marked distention of the IVC may indicate vigorous fluid replacement.)

          3- Tổn thương phối hợp.

                   - Tạng đặc khác: Thận, Lách.

                   - Tạng rỗng: Dạ dày, ruột non, đại tràng, bàng quang.

                   - Cơ quan khác: CTSN, Gãy chi, Chấn thương cột sống, chấn thg ngực.

III- Chẩn đoán.

          BN có thể vào viện trong các tình trạng sau:

nhẹ

vừa

nặng

Toàn thân

Bình thường

Có biểu hiện của Sốc

Sốc nặng: kích thích, vật vã…

Mạch

< 100

100-120

>120

HA

>110

110-90

<90

          1- Sốc mất máu rõ.

                   à Biểu hiện:          - M > 120, khó bắt; HA < 90

                                                                   - Da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi.

- vật vã kích thích -> li bì.

- Khi có biểu hiện của Sốc, cần nghĩ ngay đến có tổn thương vỡ tạng đặc, cần khai thác nhanh các chứng cứ sau:

+ Giờ chấn thương, tác nhân gây chấn thương, hướng của lực, điểm chạm thương, va đập or đè ép. Dự đoán nguy cơ tạng nào tổn thương.

                   à Khám nhanh:

                             + vết xây sát ở thành bụng, đặc biệt vùng HSP, mạng sườn P.

                             + Bụng chướng dần, gõ đục vùng thấp.

                             + CƯFM (+); FƯTB (+).

                             + Thăm trực tràng: Douglas phồng đau chói.

                   - Không có trường hợp nào cắt nghĩa tình trạng sốc này.

     - Khi nghi ngờ có tổn thương vỡ tạng đặc, cần phải chuyển mổ cấp cứu ngay, vừa chuyển vừa hồi sức, làm XN ngay trong phòng mổ, không chở đợi or nhất thiết phải chẩn đoán là vỡ tạng nào.

2- Trường hợp không có biểu hiện của sốc mất máu.

     à Toàn thân:

-              Khám tổng thể từ đầu mặt cổ, xuống dưới, tránh bỏ sót tổn thương: Sọ não, lổng ngực, gãy chi...

à Cơ năng.

-              Đau HSF, MSF, đau âm ỉ liên tục. Sau đó đau lan ra khắp bụng. Đau dội lên khi thở mạnh, khi thay đổi tư thế.

-              Biểu hiện của kích thích FM: Nôn, bí trung đại tiện.

-              Khó thở: do đau bụng, bụng chướng do nhiều dịch trong ổ bụng.

à Thực thể:

-              Nhìn: Vết bầm tím vùng HSF, MSF,

+ Mới đầu bụng còn di động dễ, sau nhiều dịch làm bụng khó di chuyển.

-              Sờ: Mới đầu chỉ ấn đau vùng HSF, MSF, sau lan ra toàn bụng.

+ CƯFM nếu để muộn, PƯTB (+).

+ Bụng chướng dần.

-              Gõ đục vùng thấp.

-              Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng ấn đau.

à XN (cần xem thêm phần các XN CLS trong CTBK).

- CTM: Thiếu máu: Hb giảm, HC giảm, Hct giảm.

- Sinh hoá: men gan tăng, bilirubin tăng.

- SÂ:  + Dịch trong ổ bụng, dịch máu.

                    + Mức độ tổn thương gan -> Phân loại theo Moore.

                    + Tổn thương ở các tạng khác.

- XQ bụng không chuẩn bị.

+ Liệt ruột cơ năng: nhiều hơi trong lòng ruột, các quai ruột giãn, thành ruột dày (dh

                    + Vùng hạ vị mờ: có nhiều dịch trong ổ bụng.

                    + Bóng gan to, vòm hoành (P) bị đẩy lêo cao.

                    + Không có liềm hơi.

                             - Chọc dò ổ bụng:

                                                + Có nhiều dich máu không đông.

                             - Chọc rửa ổ bụng:

                                                + Dịch máu: HC > 100.000/mm3, BC > 500/mm3

               + Dịch hồng: HC: 50.000-100.000, BC: 100=500, nghi ngờ: lưu kim rửa lần tiếp theo sau 2 giờ.

- CLVT:

      + Cho phép đánh giá tương đối chính xác tổn thương gan, và các tổn thương phối hợp của các tạng khác trong ổ bụng.

                             - Các phân độ của vỡ gan:

Grade I hepatic injury. Contrast-enhanced CT scan shows a focal capsular tear in the posterior right hepatic lobe (arrow). An associated small perihepatic hemorrhage is also seen (arrowheads).

Grade II hepatic injury. (14) Contrast-enhanced CT scan demonstrates a hepatic laceration less than 3 cm in depth in the posterior right hepatic lobe (arrow). Note also the small fluid collection in the hepatorenal

fossa (arrowheads). (15) Contrast-enhanced CT scan shows a lentiform, low-attenuation fluid collection (arrows) between the liver capsule (arrowheads) and enhancing liver parenchyma, a finding that suggests subcapsular hematoma.

Note also the rib fracture.

Grade III hepatic injury. (16) Contrast-enhanced CT scan shows a subcapsular hematoma in the right hepatic lobe (arrows). Note the high-attenuation foci within the hematoma (arrowhead), findings that indicate

active contrast material extravasation. (17) Contrast-enhanced CT scan shows hepatic lacerations greater than 3 cm in parenchymal depth, with a focus of active hemorrhage (arrowhead).

Grade IV hepatic injury. (18) Contrast-enhanced CT scan shows a ruptured intraparenchymal hematoma with active bleeding in the right hepatic lobe. Note also the associated large hemoperitoneum. (19) Contrast-enhanced CT scan shows multiple hepatic lacerations in the right hepatic lobe, resulting in parenchymal disruption of about 50% of the lobe.

Grade V hepatic injury. (20) Contrast-enhanced CT scan shows a large intraparenchymal hematoma and lacerations that involve the entire right hepatic lobe and the medial segment of the left hepatic lobe. (21) Contrast-enhanced CT scan shows a deep hepatic laceration that extends into the major hepatic veins. Note the discontinuity of the left hepatic vein (arrowhead), a finding that indicates laceration. This finding was confirmed at surgery.

- Chụp ĐM gan: được chỉ định cho các trường hợp chấn thương tạng có tổn thương khu trú, huyết động ổn định.

                                                + Đánh giá mức độ tổn thương trước mổ,

                                                + Rò ĐM, TM cửa...

Celiac arteriogram shows active extravasation from a branch of the right hepatic artery (arrow).

                                      - Nội soi ổ bụng:

                                                + SÂ nghi ngờ có tổn thương tạng,

                                                + Có máu trong ổ bụng nhưng huyết động ổn định.

IV- Điều trị.

          1- Hồi sức.

- Trước 1 Bn được chẩn đoán là CTBK: HC chảy máu trong ổ bụng, cần đánh giá xem có sốc ko???

                   - Hồi sức tốt trước trong và sau mổ

                   - Đặt đường truyền TM: Máu or dịch cao phân tử, truyền nhanh nếu có biểu hiện mất maú nặng.

                   - Đặt đường truyền TM trung tâm nhằm đánh gía chính xác tổn thương.

                   - Mask Oxy

                   - Sonde DD, thông tiểu, theo dõi lượng nước tiêu hàng ngày,

          2- Điều trị nội khoa:

                    à Tiêu chuẩn của điều trị nội khoa:

-              Huyết động ổn định sau khi hồi sức

-              Cơn đau bụng không tăng or không kéo dài.

-              Không có chấn thương tạng khác phải can thiệp phẫu thuật.     

-              Truyền < 4 đơn vị máu.

-              CLVT: dịch trong phúc mạc < 500 ml

-              Tổn thương gan độ I, or tụ máu dưới bao đơn thuần.

à Điều trị:

-              Nằm bất động tại giường.

-              Truyền dịch, theo dõi tình trạng bệnh nhân nhiều lần trong ngày: toàn trạng, M, HA, để sơ bộ đánh giá diễn biến chảy máu còn hay đã ngừng.

-              SÂ để đánh giá mức độ chảy máu.

-              Nếu tổn thương gan chuyển sang giai đoạn nặng hơn ( tụ máu lan rộng, trung tâm nhiều hơn, rách nhu mô sâu hơn…) à MỔ

3- Điều trị phẫu thuật.

     à CĐ:       

-              Chảy máu không cầm

-              Lâm sàng nặng lên trong quá trình điều trị theo dõi.

-      Biểu hiện của VFM.

-              Shock không giải thích được

-              Evisceration (tạng bị lòi ra)

-              Tổn thương Gan độ III, IV, V.

à Gây mê NKQ, giãn cơ tốt để thăm dò được thuận lợi.

à Đường rạch:

-              Nếu chỉ có chấn thương gan thì đường rạch lý tưởng là đường dưới sườn phải, tuy nhiên khó thăm dò được các tạng khác.

-              Đường giữa trên và dưới rốn: cho phép thăm dò được hầu hết tất cả các tạng trong ổ bụng, tránh bỏ sót tổn thương.

à Thăm dò ổ bụng.

-              Cần xác định số lượng máu trong ổ bụng và vị trí chảy máu. Nếu chắc chắn không có tổn thương tạng rỗng thì có thể lấy máu truyền lại.

-              Nếu thấy tổn thưong gan đang chảy máu thì cần tiến hành cầm máu ngay.

-              Thăm dò toàn diện các tạng theo trình tự nhất định, để đánh giá đầy đủ tổn thương trước khi xử lý, sau đó xử lý theo nguyên tắc: Tổn thương càng nặng, càng phức tạp, toàn trạng Bn càng nguy kịch thì càng phải xử lý nhanh, đơn giản, nhẹ nhàng để cứu sống Bn và giải quyết các di chứng sau.

à Khâu cầm máu.

-              Là khâu cầm máu chỗ gan vỡ chứ không phải khâu kín mép gan: chỉ định cho tổn thương Gan độ I, II rách nhu mô < 3 cm

-              Dụng cụ: kim to đầu tròn.

-              Đường chỉ phải luồn xuống dưới mép rach ở sâu. Khâu kiểu chữ U or X.

-              Không được khâu ép 2 mặt gan vì sẽ tạo khe rỗng trong nhu mô gan, dễ gây tụ máu dẫn đến apxe.

-              Đốt điện cầm máu diện vỡ: với những tổn thương nhỏ chảy máu ít.

à Thắt ĐM gan:

-              CĐ: khi khâu gan ko có kết quả, thg tổn lớn ko có khả năng cắt gan.

-              Thường chỉ định cho tổn thg độ III, IV.

-              Thường áp dụng nhất là thắt ĐM Gan riêng.

-              Trước khi thắt phải kiểm tra xem máu chảy từ ĐM nào: kẹp tay cuống gan xem còn chảy máu ko, nếu ko còn thì không có tổn thg TM trên gan, sau đó kẹp thử TM gan riêng, nếu không còn chảy máu thì tiến hành thắt ĐM gan riên.

-              Sau thắt mà thấy túi mất đổi màu thì tiến hành cắt túi mật.

-              Thường cho KS sau khi thắt ĐM gan do nguy cơ VK kỵ khí phát triển từ đường mật gây hoại tử gan.

à Cắt gan.

-              CĐ: Tổn thương đụng dập lớn, Vt liên thuỳ, tổn thương mạch máu lớn và đường mật ko thể bảo tồn. Nói chung chỉ định cho tổn thg độ IV, V.

-              PP: cắt phân thuỳ gan or cắt thuỳ gan.

à Chèn gạc theo kiểu Mickulicz.

-              Là trường hợp bất đắc dĩ, nhét mét cầm máu 48-72 h nếu:

+ Đường vỡ sâu, khâu không xuống được đáy..

+ Cầm máu diện vỡ khó.

+ Không có khả năng cắt gan.

                             -Thường đặt 1 drainage vào vết rách trước khi chèn gạc.

                   à Xử lý vết thương mạch máu.

-              Thường gặp tổn thương TM chủ dưới or TM trên gan.

-              Tủ vong cao khi đến viện.

-              Cầm máu tạm thời:

+ Cặp cuống TM chủ dưới trên và dưới gan.

+ Cặp cuống gan và ĐM chủ bụng.

+ Luồn Sonde có bóng vào TM bị rách, bơm bóng để cầm máu tạm thời.

                             - Khâu vết rách bằng chỉ mạch máu 6.0; 7.0