Chương VII: Vận động

Câu 101: Trình bày triệu chứng viêm khớp của viêm khớp dạng thấp?

1.Định nghĩa:

- VKDT là một bệnh tự miễn mạn tính đặc trưng bởi viêm không đặc hiệu, hệ thống của các khớp ngoại vi.

2.Triệu chứng lâm sàng:

- Đa số trường hợp bệnh bắt đầu từ từ tăng dần, nhưng có khoảng 15% bắt đầu đột ngột với các dấu hiệu cấp tính. Trước khi các dấu hiệu khớp xuất hiện Bn có thể có các biểu hiện như sốt nhẹ, mệt mỏi, gầy sút, tê các đầu chi, ra nhiều mồ hôi, rối loạn vận mạch.

- Triệu chứng của Viêm khớp:

2.1.Giai đoạn khởi phát:

- Thường bắt đầu bằng viêm một khớp, bắt đầu bằng các khớp nhỏ bàn tay (cổ tay, bàn tay, ngón gần) có trường hợp bắt đầu bằng các khớp còn lại như khớp gối...

- Tính chất: Sưng đau rõ, ngón tay thường có hình thoi, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng.

- Bệnh kéo dài vài tuần đến vài tháng rồi chuyển sang giai đoạn toàn phát.

2.2.Giai đoạn toàn phát:

- Vị trí viêm khớp: Thường gặp ở các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân, khớp khuỷu. Ngoài ra còn gặp các khớp khác như: háng, cột sống, hàm, ức đòn nhưng hiếm và nếu có thường ở giai đoạn muộn.

- Tính chất viêm:

+ Đối xứng.

+ Sưng phần mu bàn tay hơn lòng bàn tay.

+ Sưng đau hạn chế vận động, ít nóng đỏ có thể có nước ở gối.

+ Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng.

+ Đau tăng nhiều về đêm.

+ Các ngón tay có hình thoi nhất là các ngón 2, 3, 4.

-Diễn biến: Các khớp viêm tiến triển nhanh dần và nặng dần, phát triển thêm các khớp khác. Các khớp sẽ tiến triển đến dính và biến dạng, bàn ngón tay dính và biến dạng ở tư thế nửa co và trục lệch về phía xương trụ (bàn tay gió thổi, ngón tay hình cổ cò).

Câu 102: Trình bày triệu chứng toàn thân và ngoài khớp của VKDT?

1.Định nghĩa:

- VKDT là một bệnh tự miễn mạn tính đặc trưng bởi viêm không đặc hiệu hệ thống các khớp ngoại vi.

2.Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp:

- Toàn thân: gầy, sút, mệt mỏi, ăn uống kém, da xanh, niêm mạch nhợt do thiếu máu, có những biểu hiện rối loạn TKTV.

- Biểu hiện ngoài da:

+ Hạt dưới da: Hiếm gặp (ở VN chỉ gặp 5%), đó là những hạt hay cục nổi lên khỏi mặt da, chắc, không di động, không đau, có kích thước từ 0,5- 2cm hay gặp quanh các khớp.

+ Da khô, teo và xơ.

+ Gan bàn tay, bàn chân thấy giãn mạch đỏ hồng.

+ RL dinh dưỡng vận mạch có thể gây loét vô khuẩn ở chân, phù một đoạn chi nhất là chi dưới.

-Cơ, gân, dây chằng và bao khớp:

+ Teo cơ rõ rệt vùng quanh khớp tổn thương. Teo cơ là do không vận động.

+ Viêm gân: hay gặp là viêm gân Achille.

+ Dây chằng: phần lớn các trường hợp là viêm co kéo, nhưng có trường hợp giãn gây lỏng lẻo khớp.

+ Có thể gây thoái vị bao khớp tạo thành các kén hoạt dịch ở vùng khoeo chân có tên là kén Baker.

-Nội tạng: hiếm gặp trên lâm sàng trừ thể nặng:

+ Tim: tổn thương cơ tim kín đáo, viêm màng ngoài tim nhẹ, ít thấy tổn thương màng trong tim.

+ Phổi: Viêm màng phổi nhẹ, xơ phế nang.

+ Lách: lách to và giảm BC trong hội chứng Felty.

+ Xương: mất vôi, gãy xương tự nhiên.

-Mắt: viêm giác mạc, viêm mống mắt thể mi.

- Thần kinh: viêm và xơ dính phần mềm quanh khớp có thể chèn ép vào dây TK ngoại vi.

- Thiếu máu nhược sắc.

- Rối loạn TKTV.

Câu 103: Trình bày chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn ARA 1987 và tiêu chuẩn chẩn đoán trong điều kiện VN?

1.Định nghĩa

- VKDT là một bệnh tự miễn mạn tính đặc trưng bởi viêm không đặc hiệu hệ thống các khớp ngoại vi.

2.Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT theo ARA 1987:

- Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ.

- Sưng đau kéo dài trên 6 tuần tối thiểu 3 trong 14 khớp: ngón tay gần (2), bàn ngón (2), cổ tay (2), khuỷu (2), gối (2), cổ chân (2), bàn ngón chân (2).

- Sưng đau 1 trong 3 khớp: ngón tay gần, bàn ngón, cổ tay.

- Sưng khớp đối xứng.

- Có hạt dưới da.

- Yếu tố dạng thấp dương tính.

- Hình ảnh X- quang điển hình: bào mòn đầu xương, hẹp khe.

→ chẩn đoán xác định khi có từ 4 tiêu chuẩn trở lên.

3.Trong điều kiện Việt Nam: có thể dựa vào các yếu tố sau:

- Nữ trung tuổi.

- Viêm các khớp nhỏ ở 2 bàn tay (cổ tay, bàn ngón và ngón gần) phối hợp với các khớp gối, cổ chân, khuỷu.

- Viêm khớp đối xứng.

- Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng.

- Diễn biến kéo dài trên 2 tháng.

Câu 104: Trình bày điều trị nội khoa của VKDT?

VKDT là một bệnh tự miễn nên trong điều trị phải dùng Corticoid là chính:

1.Mục tiêu điều trị:

- Kiểm soát được tiến triển viêm của bệnh.

- Ngăn ngừa được tổn thương khớp và giữ được chức năng cũng như cuộc sống bình thường cho người bệnh.

- Giảm được triệu chứng cho bệnh nhân.

- Tránh được các biến chứng của bệnh và của quá trình điều trị.

- Giáo dục, tư vấn cho người bệnh về bệnh.

2.Điều trị cụ thể:

- Tùy theo từng thể bệnh mà có phác đồ điều trị khác nhau.

- Các thuốc điều trị thường kết hợp thuốc chống viêm, giảm đau và các thuốc điều trị cơ bản: DMARD's

- Cần sử dụng ngay từ đầu các thuốc có thể ngăn chặn được sự hủy xương, sụn (corticoid, thuốc điều trị cơ bản), bất kể bệnh ở giai đoạn nào. Các thuốc điều trị cơ bản phải được sử dụng lâu dài khi có tác dụng phụ phải ngừng thuốc và chuyển sang một thuốc điều trị cơ bản khác. Hiện có xu hướng kết hợp nhiều thuốc trong nhóm điều trị cơ bản.

2.1.Bệnh nhẹ:

- Tiêu chuẩn:

+ Viêm khớp nhẹ: sưng đau 5- 10 khớp, cứng khớp buổi sáng dưới 30 phút, hạn chế chức năng ít, không có biểu hiện ngoài khớp, máu lắng 20- 30 mm/h, không có thiếu máu hoặc tăng tiểu cầu.

+ Không có hủy hoặc biến dạng khớp.

-Các thuốc:

+ giảm đau: Paracetamol 2- 3g/ngày.

+ NSAID:

. Naprroxen 0,5g, 2 lần/ngày.

. Piroxicam 20mg/ngày.

. Indomethacin 25mg, 3- 4 lần/ngày.

. Ibuprofen 0,3- 0,8g, 3- 4 lần/ngày.

. Diclofenac 50- 100mg, 2 lần/ngày.

. Celecpxib 200- 400µg/ngày.

-Chú ý các tác dụng phụ như: kích thích niêm mạc đường tiêu hóa, tổn thương thận...do đó cần uống thuốc khi ăn no và thận trọng với những Bn có tiền sử loét dạ dày tá tràng, những người suy thận.

-Các thuốc điều trị cơ bản: dùng 1 trong các thuốc dưới đây:

+ Thuốc chống sốt rét (Hydroxycloroquin) 200- 600 mg/ngày. Tác dụng phụ: viêm tổ chức lưới võng mạc, chán ăn, nôn, đau vùng thượng vị.

+ Sulfasalazin 2- 3g/ngày.

+ Methotrexat 7,5- 15mg/tuần. Khi dùng cần làm các XN trước khi cho thuốc và trong thời gian dùng thuốc:

. CTM: ngừng thuốc khi BC < 3000.

. Men gan, chức năng gan.

. Creatinin máu

-Theo dõi: cần đánh giá tiến triển 1- 2 tháng /lần, nếu bệnh không cải thiện hoặc tồi hơn sau 3 tháng thì chuyển sang chế độ điều trị bệnh trung bình.

2.2.Bệnh trung bình:

- Tiêu chuẩn: sưng đau 20- 30 khớp, cứng khớp buổi sáng trên 1h, giảm chức năng trung bình có ảnh hưởng đến công việc, máu lắng tăng cao trên 50 mm/h với thiếu máu và tăng TC. Hủy xương ở tay và chân.

- Thuốc:

+ giảm đau.

+ NSAID.

+ Kết hợp các thuốc điều trị cơ bản.

2.3.Bệnh nặng:

- Tiêu chuẩn: Viêm khớp và biến dạng khớp nặng trên 30 khớp, cứng khớp buổi sáng kéo dài cả ngày, có biểu hiện ngoài khớp, máu lắng 50- 100 mm/h, thiếu máu rõ và tăng TC,

- Thuốc:

+ giảm đau.

+ NSAID.

+ Kết hợp điều trị cơ bản 2 hoặc nhiều thuốc.

+ Solumedron 250mg/ngày trong 1- 3 ngày.

-Theo dõi: hàng tháng hoặc ngắn hơn.

3.Điều trị khác:

- Điều trị tại chỗ: Tiêm cortison tại khớp.

- Các biện pháp điều trị phục hồi chức năng:

+ Phẫu thuật chỉnh hình.

+ Phục hồi chỉnh răng.

Câu 105: Trình bày xét nghiệm chung, XN miễn dịch và XN dịch khớp của VKDT?

1.XN chung:

- CTM: HC giảm, nhược sắc.

- Tốc độ máu lắng tăng.

- Điện di Pr: Albumin giảm, globulin tăng.

2.XN miễn dịch:

- Waaler- Rose và Latex: để phát hiện yếu tố dạng thấp trong huyết thanh (tự kháng thể), bản chất là IgM có khả năng gắn kết với IgG. Nếu dùng HC người hoặc HC cừu để thực hiện phản ứng thì đó là phản ứng Waaler- Rose, nếu dùng hạt nhựa thì gọi là test Latex.

- Các phản ứng này thường dương tính muộn sau khi mắc bệnh một năm. Dương tính trong khoảng 70- 80% trường hợp, mức độ (+) của phản ứng không song song với mức độ nặng nhẹ của bệnh.

3.XN dịch khớp:

- Lượng Muxin giảm rõ rệt (test muxin +++), dịch khớp lỏng, giảm độ nhớt, có màu vàng nhạt.

- Lượng TB tăng nhiều, nhất là đa nhân trung tính mà trong bào tương có nhiều hạt nhỏ, đó là những TB đã nuốt phức hợp KN- KT, người ta gọi chúng là những TB hình nho, khi số TB này chiếm trên 10% số TB dịch khớp thì có giá trị để chẩn đoán bệnh VKDT.

- Lượng bổ thể trong dịch khớp giảm.

- Phản ứng Waaler- Rose và test Latex (+) sớm hơn và cao hơn so với máu ( dùng dịch khớp để tiến hành XN).