y tế đức
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHYT : Bảo hiểm y tế CHLB : Cộng hòa liên bang NSNN : Ngân sách nhà nước CSSK : Chăm sóc sức khỏe NLD : Người lao động NSDLĐ : Người sử dụng lao động KCB : Khám chữa bệnh SHI : Bảo hiểm y tế công cộng (social health insurance) PHI : Bảo hiểm y tế tư nhân (private health insurance) MỤC LỤC LỜI MỞ ĐẦU .. 1 CHƯƠNG I: LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ .. 3 1.1.KHÁI NIỆM VÀ VAI TRÒ CỦA BẢO HIỂM Y TẾ . 3 1.1.1. Khái niệm .. 3 1.1.2. Vai trò của BHYT . 4 1.2. NGUYÊN TẮC CỦA BẢO HIỂM Y TẾ . 6 1.2.1. Nguyên tắc bảo hiểm bắt buộc . 6 1.2.2. Các nguyên tắc tài chính thông qua đóng góp . 6 1.2.3. Nguyên tắc liên đới 6 1.2.4. Nguyên tắc của chính phủ . 6 1.2.5. Nguyên tắc dân chủ và tự do . 7 1.3 . MÔ HÌNH BẢO HIỂM Y TẾ . 7 1.3.1 . Một số mô hình Bảo hiểm y tế trên thế giớ i 7 1.3.2 . Mô hình bảo hiểm y tế của Đứ c . 8 1.4.PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT . 8 CHƯƠNG II: THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI 14 BẢO HIỂM Y TẾ .. 14 2.1 LỊCH SỬ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BẢO HIỂM Y TẾ Ở CHLB ĐỨC 14 2.1.1 Vài nét về sự hình thành bảo hiểm y tế ở CHLB Đức . 14 2.1.2 Sự phát triển của BHYT ở CHLB Đức qua từng giai đoạn . 15 2.1.2.1 Bảo hiểm Reich Mã năm 1911 . 15 2.1.2.2 Bảo hiểm y tế theo luật định 1933 - 1945 . 15 2.1.2.3. Bảo hiểm y tế giai đoạn 1945 - 1969 . 15 2.1.2.4. Thời đại của cải cách: 1970 - 1997 . 15 Sau khi bức tường Berlin sụp đổ, hiệp ước thống nhất của Đức năm 1991 . 16 2.1.2.5. Ban hành luật mới: 1993 - 2000 . 16 2.1.2.6. Từ năm 2000: Cải cách y tế cơ cấu . 17 2.2. THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI BHYT Ở CHLB ĐỨC .. 17 2.2.1. Thuận lợi 17 2.2.2. Khó khăn . 18 2.3. TÌNH HÌNH TRIỂN KHAI BẢO HIỂM Y TẾ Ở ĐỨC .. 19 2.3.1. BẢO HIỂM Y TẾ CÔNG CỘNG (SHI) 19 2.3.1.1. Nguyên tắc và đối tượng tham gia : 19 2.3.1.2 .Đối tượng của BHYT công cộng : 19 2.3.1.3 Tình hình triển khai BHYT công cộng: 20 2.3.1.4 Tỷ lệ đóng góp và phương thức thanh toán . 22 2.3.1.5.Quỹ BHYT và hệ thống quản lý quỹ BHYT . 23 2.3.2 BẢO HIỂM Y TẾ TƯ NHÂN (PHI) 25 2.3.2.1 Khái niệm : 25 2.3.2.2 Đối tượng tham gia BHYT Tư nhân : 25 2.3.2.3 Tình hình triển khai BHYT tư nhân ở Đức . 25 2.3.2.3 Tỷ lệ đóng góp và phương thức thanh toán . 26 2.3.2.4.Quỹ BHYT tư nhân và quản lý quỹ : 26 2.3.4. So sánh BHYT công cộng(SHI) và BHYT tư nhân (PHI) 27 2.4.ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THỰC HIỆN BHYT Ở CHLB ĐỨC .. 31 2.4.1. Mặt đạt được : 31 2.4.2. Hạn chế . 32 CHƯƠNG III. GIẢI PHÁP VÀ BÀI HỌC KINH NGHIỆM ... 34 CHO VIỆT NAM ... 34 3.1. GIẢI PHÁP . 34 3.1.1. Giải pháp đối với BHYT công cộng . 34 3.1.1.1: Điều chỉnh mức đóng BHYT . 34 3.1.1.2: Giới hạn quyền được chăm sóc y tế . 34 3.1.1.3: Sử dụng dịch vụ y tế hiệu quả và tiết kiệm .. 35 3.1.1.4: Tăng cường sự hỗ trợ của Nhà nước . 35 3.1.2. Giải pháp đối với BHYT tư nhân . 36 3.1.2.1. Hoàn thiện các văn bản, chính sách về BHYT tư nhân . 36 3.1.2.2. Nâng cao hiệu quả quản lý . 36 3.1.2.3. Đẩy mạnh công tác thông tin, đổi mới các dịch vụ bảo hiểm .. 36 3.2 . BÀI HỌC KINH NGHIỆM CHO VIỆT NA M .. 37 3.2.1 Kinh nghiệm phát triển BHYT ở Đức . 37 3.2.2. Những bài học rút ra khi áp dụng tại BHYT Việt Nam .. 39 KẾT LUẬN .. 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO .. 43 DANH MỤC SƠ ĐỒ, BẢNG BIỂU Bảng 1: Các phương thức thanh toán 7 Bảng 2 : Chi phí y tế cao nhất của 10 nước trong khối OECD 20 Bảng 3 : Tình hình chi BHYT ở Đức năm 2011 21 Bảng 4 : Tỷ lệ đóng góp vào quỹ BHYT từ 1970 - 2003 22 Bảng 5 : Tỷ lệ đóng góp vào quỹ BHYT từ 2009 - 2011 23 Bảng 6: Mô hình chi phí bảo hiểm y tế tư nhân năm 2011 23 Biểu đồ 1 :Tình hình tăng trưởng BHYT 1885- 2012 21 Biểu đồ 2 : So sánh BHYT công cộng với BHYT tư nhân 27 LỜI MỞ ĐẦU S ức khỏe là vốn quý nhất của con người. Sống khỏe mạnh và sống tốt là điều mà con người luôn hướng đến nhưng thực tế ngày càng có nhiều rủi ro mà không phải ai cũng có thể đoán trước hoặc né tránh được. Đặc biệt là những rủi ro liên quan đến sức khỏe con người: ốm đau, bệnh tật...Vì vậy chăm sóc sức khỏe cho người dân là vấn đề quan trọng hàng đầu của quốc gia. Để thực hiện chăm sóc sức khỏe, BHYT là một trong những giải pháp hiệu quả nhất . BHYT không những hỗ trợ tài chính cho các cá nhân để họ có cơ hội chăm sóc sức khỏe tốt hơn mà còn giảm ngân sách nhà nước cho chăm sóc sức khỏe đồng thời tạo lợi nhuận cho người BHYT và khuyến khích y tế phát triển. Một trong những quốc gia đi đầu trong việc sáng lập và thực hiện chế độ Bảo hiểm y tế một cách tích cực và hiệu quả nhất là Bảo hiểm y tế của Đức. Cơ chế tài chính y tế dựa trên BHYT xã hội huy động sự đóng góp của chủ sử dụng lao động và người lao động có nguồn gốc từ Đức, được hình thành tự phát trong quá trình công nghiệp hóa cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX của nước Đức. Xuất phát ban đầu là sự xuất hiện của một số công nhân làm việc trong các xí nghiệp nhằm tránh tổn thất về tài chính mỗi khi ốm đau, bệnh tật. Cuối cùng phong trào này trở thành một hoạt động công đoàn. Thấy được lợi ích từ hoạt động này, thủ tướng Đức Von Bismack đã luật hóa và hoạt động theo cơ chế BHYT vào năm 1883, mô hình này đã hoạt động ở Đức trên 100 năm. Hiện nay, BHYT tại Đức đã ngày một chứng tỏ tầm quan trọng của mình trong việc chăm sóc sức khỏe cho người dân. Nhằm đánh giá thực trạng những mặt đạt được và những mặt hạn chế của BHYT Đức, chính vì vậy nhóm em đã chọn đề tài : “ Tình hình thực hiện BHYT của CHLB Đức” Chúng tôi chọn đề tài này với mục đích nghiên cứu từ kết quả thực tế và thực trạng triển khai BHYT của CHLB Đức nhằm rút ra các bài học kinh nghiệm và thông qua đó đề xuất các giải pháp nhằm thúc đẩy quá trình thực hiện BHYT ở Việt Nam Nội dung chuyên đề của nhóm gồm 3 chương : Chương I : - Lý luận chung về BHYT Chương II : - Thực trạng triển khai BHYT ở CHLB Đức Chương III : - Giải pháp và bài học kinh nghiệm cho Việt Nam Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Giảng viên : thầy Phạm Đức Trọng đã trực tiếp thực dẫn và giúp đỡ để nhóm thực hiện tốt chuyên đề này. Với khối kiến thức còn hạn chế chắc chắn trong chuyên đề còn nhiều thiếu sót, chúng tôi rất mong nhận được sự góp ý nhiệt tình của thầy để đề tài được hoàn thiện hơn. Chúng tôi xin chân thành cảm ơn! Nhóm 5 CHƯƠNG I: LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.KHÁI NIỆM VÀ VAI TRÒ CỦA BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1. Khái niệm Bảo hiểm y tế xuất hiện đầu tiên tại Đức vào năm 1883 dưới hình thức bảo hiểm ốm đau và thương tật cho công nhân của các chủ doanh nghiệp. Sau đó chính phủ Đức tham gia thực hiện bảo hiểm cho người già, trẻ em và người bị thương tật. Từ đó BHYT bắt đầu phát triển ở Đức và lan rộng sang các nước khác. Tuy BHYT ra đời vào thế kỷ XIX nhưng định nghĩa về BHYT đã xuất hiện từ thế kỷ XVII. Định nghĩa BHYT đầu tiên được đưa ra vào năm 1694 bời Hugh the elder Chamberlen (1630 -1720) như sau : BHYT là hình thức chi phí chi trả y tế cho người được bảo hiểm trên cơ rủi ro sức khỏe đã được thỏa thuận khi mua bảo hiểm và số tiền chi trả phí y tế phải cân đối với số phí BHYT mà số người tham gia bảo hiểm y tế cùng đóng góp (Inc Icon group Internationnal, 2008) Đây là định nghĩa BHYT theo bản chất kinh tế. BHYT được hiểu là sự hợp nhất kinh tế của các cá nhân trước các rủi ro bệnh tật gây nên mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán trước và lo liệu được. Nhưng sự đóng góp này cần phải được đáp ứng bằng nguồn tài chính dự tính một cách thỏa đáng thông qua hệ thống cân bằng rủi ro tương ứng do người BHYT đứng ra tổ chức thực hiện. Tổng chi phí cho khám chữa bệnh luôn phải bằng hoặc lớn hơn tổng số tiền đóng góp của số người tham gia BHYT. Cơ quan phát triển quốc tế Anh đưa ra một định nghĩa khác cho BHYT: Bảo hiểm y tế là cách chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí cho các cá nhân bởi chính phủ hoặc các tổ chức BHYT vì mục đích lợi nhuận hay không vì mục đích lợi nhuận .Nó hỗ trợ những người tham gia bảo hiểm chi trả chi phí khám chữa bệnh khi gặp rủi ro, ốm đau bệnh tật và hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh thường xuyên để đảm bảo nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người mua bảo hiểm ( Catherine P Conn, Veronica Walford, 2008) Định nghĩa này của cơ quan phát triển quốc tế Anh không những chỉ ra bản chất kinh tế của BHYT mà còn nêu bản chất xã hội của nó, theo đó BHYT được hiểu là một tổ chức cộng đồng, đoàn kết, tương trợ lẫn nhau, giúp đỡ nhau vượt qua khó khăn về tài chính khi không may gặp rủi ro, đau ốm cần phải khám, điều trị. Rủi ro về sức khỏe không phải khi nào cũng xuất hiện cùng 1 lúc và giống nhau ở mỗi người. Thực tế cho thấy, có người ốm lúc này, ốm lúc khác, có người bệnh nặng, có người bệnh nhẹ, có người hay ốm, có người ít ốm, bệnh tật thường đến và không báo trước . Nếu cứ để ai đó có bệnh người đó tự chống đỡ sẽ gây khó khăn cho chính họ vì không đủ tiền trang trải. Thực tế này đòi hỏi có một quỹ chung cho việc chăm sóc sức khỏe để giúp các cá nhân trong cộng đồng. Đó chính là BHYT. Hơn nữa, định nghĩa còn cho thấy BHYT không chỉ có vai trò hỗ trợ tài chính nhằm khắc phục thiệt hại mà rủi ro sức khỏe gây ra mà còn phòng chống rủi ro sức khỏe cho các cá nhân. Tóm lại : BHYT, là một loại bảo hiểm mà người bảo hiểm hỗ trợ tài chính bằng cách chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế theo thỏa thuận cho người được bảo hiểm để họ phòng tránh và khắc phục thiệt hại của rủi ro sức khỏe nếu được người bảo hiểm nộp một khoản phí bảo hiểm. Người bảo hiểm có thể là Nhà nước hoặc tư nhân (vì mục đích lợi nhuận hoặc không vì mục đích lợi nhuận) thực hiện. 1.1.2. Vai trò của BHYT Các chi phí khám chữa bệnh này dù lớn hay nhỏ, đều gây khó khăn cho ngân quỹ của mỗi gia đình, mỗi cá nhân, đặc biệt đối với người có thu nhập thấp. Không những thế, những rủi ro này nếu tái phát, biến chứng... vừa làm suy giảm sức khoẻ, suy giảm khả năng lao động. Bảo hiểm y tế ra đời có vai trò quan trọng là: · Thứ nhất: giúp cho những người tham gia Bảo hiểm y tế khắc phục khó khăn về kinh tế khi bất ngờ bị ốm đau, bệnh tật bởi vì trong quá trình điều trị bệnh, chi phí tốn kém, ảnh hưởng đến ngân sách gia đình trong khi thu nhập của họ bị giảm đáng kể, thậm chí mất thu nhập. · Thứ hai: góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước. Các quốc gia trên thế giới thường có các khoản chi từ ngân sách cho hệ thống y tế. Tuy nhiên, ở một số quốc gia, đặc biệt là một số nước đang phát triển, khoản chi thường chưa đáp ứng nhu cầu phát triển của ngành y. Ở phần lớn các quốc gia, Chính phủ chỉ đầu tư khoảng 60% ngân sách y tế. · Thứ ba: góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và thực hiện công bằng trong khám chữa bệnh. Sự thiếu hụt ngân sách y tế đã không đảm bảo nhu cầu khám, chữa bệnh. Số lượng và chất lượng cơ sở vật chất, trang thiết bị của ngành y tế không những không theo kịp sự phát triển của nhu cầu khám chữa bệnh của người dân mà còn bị giảm sút. Hơn nữa, sau khi tham gia Bảo hiểm y tế thì mọi người bất kể giàu nghèo đều được khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ tại cơ sở y tế. · Thứ tư: nâng cao tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên trong xã hội. Trên cơ sở quy luật số lớn, phương châm của Bảo hiểm y tế là "mình vì mọi người, mọi người vì mình", “lá lành đùm lá rách” và "lá rách ít đùm lá rách nhiều”. Vì vậy, mọi thành viên trong xã hội gắn bó và tính cộng đồng được nâng lên. 1.2. NGUYÊN TẮC CỦA BẢO HIỂM Y TẾ 1.2.1. Nguyên tắc bảo hiểm bắt buộc Đây là nguyên tắc cơ bản của Bảo hiểm y tế Đức.Theo nguyên tắc này,tại Đức gần 90% dân số được bảo hiểm bắt buộc hoặc tự nguyện.Do vậy bảo hiểm xã hội trở thành cốt lõi của hệ thống an sinh xã hội. 1.2.2. Các nguyên tắc tài chính thông qua đóng góp Qũy bảo hiểm y tế ở Đức được hình thành chủ yếu từ sự đóng góp của người lao động và người sử dụng lao động.Tỷ lệ đóng góp bằng vốn tự cầm quyền hoặc thông qua pháp luật đối với bảo hiểm hưu trí,thất nghiệp,y tế và các chế độ dài hạn.Tỷ lệ đóng góp dưạ vào số tiền lương hoặc tiền công của người lao động. 1.2.3. Nguyên tắc liên đới Rủi ro được bảo hiểm là những rủi ro chung của cộng đồng người tham gia bảo hiểm.Không phân biệt mức đóng góp cao hay thấp,mỗi người đã tham gia vào bảo hiểm xã hội đều có quyền truy cập vào hệ thống bảo hiểm toàn dân.Cách tiếp cận này dựa trên tinh thần đoàn kết nhằm tạo ra sự công bằng cho những người khỏe mạnh và những người gặp rủi ro,giữa những người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp. 1.2.4. Nguyên tắc của chính phủ Một cơ sở quan trọng nữa của bảo hiểm y tế Đức là thực hiện theo nguyên tắc hoạt động của chính phủ.Điều này loại bỏ gánh nặng cho Nhà nước bằng cách ủy quyền nhiệm vu và trách nhiệm cho các quỹ bảo hiểm (nguyên tắc bổ trợ).Điều này có ý nghĩa rằng Bảo hiểm xã hội có cách thức hoạt động va phải chịu sự quản lý chặt chẽ như các doanh nghiệp hoạt động sản xuất kinh doanh.Điều đặc biệt của nguyên tắc này là người lao động và người sử dụng lao động được trực tiếp tham gia trong hệ thốn quản lý của chính phủ.Nguyên tắc này thể hiện tính dân chủ rất cao của hệ thống bảo hiểm y tế Đức. 1.2.5. Nguyên tắc dân chủ và tự do Bảo hiểm y tế Đức được thực hiện theo nguyên tắc dân chủ tự do.Người tham gia có quyền lựa chọn cả 2 hình thức là bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện.Điều này đảm bảo quyền lợi cao nhất cho người lao động.Đồng thời dựa theo nguyên tắc này,người lao động có thể tự quản lý được số tiền đóng góp của mình thông qua thẻ tài khoản cá nhân. 1.3 . MÔ HÌNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.3.1 . Một số mô hình Bảo hiểm y tế trên thế giớ i · Mô hình Bismark : Cơ chế: Quỹ được hình thành từ sự đóng góp của cộng đồng người tham gia BHYT và giới chủ, độc lập với NSNN và được tổ chức thực hiện theo các quy định của Pháp luật về BHYT. Đại diện: Các quốc gia áp dụng mô hình này: Đức, Nhật, Pháp, Thụy Sỹ... · Mô hình Beveridge: Cơ chế: Quỹ BHYT là một bộ phận cấu thành của NSNN, chịu sự tác động, chi phối của chính sách tài chính của Quốc gia đó. Phí BHYT được thu vào NSNN như một sắc thuế, sau đó được Chính phủ phân bổ cho các vùng, các địa phương phục vụ nhu cầu CSSK nhân dân. Đại diện : Anh, Canada, Mỹ · Mô hình tổ chức cùng quản lý Cơ chế: - Quỹ được hình thành từ sự đóng góp của: - Người lao động - Người sử dụng lao động - NSNN cho một số nhóm đối tượng Mô hình tổ chức cùng quản lý đ ộc lập tương đối với NSNN, được NSNN bảo trợ và quản lý bởi một hội đồng gồm đại diện các bên tham gia BHYT, là mô hình phổ biến ở các nước đang phát triển . Đại diện : Pháp, Nhật Bản, Hàn quốc, Thái lan 1.3.2 . Mô hình bảo hiểm y tế của Đứ c Mô hình Bismarck: Mô hình này do cố thủ tướng Von Bismarck của Đức đưa ra vào năm 1883. Chương trình của Bismarck tập trung vào các chính sách bảo hiểm nhằm gia tăng sản xuất vật chất cũng như để thu hút sự ủng hộ chính trị của giai cấp công nhân Đức với chính phủ bảo thủ của giai cấp tư sản. Chương trình bao gồm các chính sách bảo hiểm y tế (1883), bảo hiểm tai nạn (1884), bảo hiểm tàn tật và lương hưu (1889), trước đó các chính sách này chưa bao giờ được thực hiện một cách sâu rộng. Trong mô hình này, NSDLĐ và NLĐ cùng đóng góp một tỷ lệ nhất định vào quỹ BHYT. Chính phủ trợ giúp chi phí y tế cho người nghèo. 1.4. PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ BHYT đòi hỏi một phương thức thanh toán các chi phí KCB sao cho vừa đảm bảo đủ chi phí cho các dịch vụ y tế mà người mua bảo hiểm được hưởng, đồng thời lại vừa hạn chế đến mức tối đa sự lạm dụng quỹ bảo hiểm. Cho tới nay, chưa có một phương thức thanh toán chi phí KCB nào được coi là tối ưu, kể cả ở những nước có kinh nghiệm lâu năm thực hành BHYT. Những phương thức thanh toán có nguy cơ cao về sự lạm dụng công quỹ đã bị loại bỏ dần. Nhiều phương thức thanh toán ưu việt hơn được đưa vào thực tiễn với những cải tiến liên tục. Kể cả những nước nổi tiếng về sự giàu có cũng không thể thả nổi chi phí y tế. Bởi vì mức độ tiêu tốn thì chi phí cho y tế chỉ đứng sau chi phí bảo hiểm hưu trí - người già. 1.4.1. Thanh toán theo phí dịch vụ (fee for services) Nguyên tắc của phương thức thanh toán (PTTT) này là BHYT chi trả cho mỗi dịch vụ, mỗi kỹ thuật y tế mà bệnh viện thực hiện một khoản tiền theo một đơn giá thoả thuận. Phương thức này sử dụng cho các dịch vụ: khám cơ bản, các xét nghiệm, thủ thuật, phẫu thuật, các loại thuốc được chỉ định. Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ áp dụng đối với điều trị nội trú, ngoại trú và tất cả các tuyến bệnh viện. Thanh toán bằng cách thống kê trên hồ sơ bệnh án sau khi hoàn thành điều trị. Ưu điểm của phương thức thanh toán FFS:Dễ được bệnh viện chấp nhận và người có bảo hiểm ủng hộ, vì cả bệnh viện lẫn bệnh nhân đều được đảm bảo quyền lợi.Ngoài ra FFS còn có chất lượng dịch vụ tốt. Còn tùy thuộc nhiều yếu tố PTTT này khuyến khích bệnh viện (BV) chỉ định tối đa số lượng các kỹ thuật và dịch vụ y tế, trong đó có nhiều chỉ định không cần thiết mà BHYT không thể kiểm soát được, bởi quyền chỉ định thuộc về những người làm chuyên môn. Tuy nhiên loại PTTT này còn có nhược điểm làphức tạp trong xác định dịch vụ, xây dựng giá;dễ lạm dụng dịch vụ dẫn tới tăng chi cho quỹ; hiện tượng “cầu do người cung cấp tạo ra” khiến tăng giả tạo; không khuyến khích tăng hiệu suất hoặc kiềm chế gia tăng chiphí; chi phí hành chính cho các hoạt động thẩm tra, giám sát… cao. => Rủi ro tài chính cao – nguy cơ mất cân đối quỹ. 1.4.2. Thanh toán theo ngân sách tổng quát (global budget) Một khoản ngân sách nhất định được thanh toán cho cơ sở để đảm bảo KCB cho người bệnh theo thỏa thuận (về số lượng người, về chất lượng dịch vụ, về thời gian…). Khuyến khích Giám đốc bệnh viện sử dụng quĩ sao cho hiệu quả và tiết kiệm nhất, đặc biệt là trong việc thuê và trả lương cho cán bộ y tế, mua sắm trang bị và sử dụng vật tư y tế. Đặc điểm của PTTT này là tổng ngân sách thanh toán có liên quan đến quy mô, chất lượng dịch vụ và ngân sách có thể cố định hay có điều chỉnh linh hoạt. GB áp dụng chođiều trị nội trú và ngoại trú. Ưu điểm: Chuyển giao quyền sử dụng cho cơ sở KCB; linh hoạt hơn, theo yêu cầu chi tiêu; tăng hiệu quả sử dụng và kiểm sóat chi phí; tạo sự an toàn cho quỹ BHYT; có sự cùng chia sẻ rủi ro giữa BHYT và bệnh viện. Nhược điểm: Yêu cầu khả năng quản lý tài chính cao; nếu ngân sách thiếu sẽ ảnh hưởng đến cung cấp dịch vụ; không khuyến khích tăng hiệu suất; chất lượng, số lượng dịch vụ có thể bị ảnh hưởng do bệnh viện tối đa hóa lợi nhuận; không khuyến khích với cơ sở thực hiện tốt, hiệu quả (Bệnh viện thường giữ bệnh nhân điều trị dài ngày để giảm bớt chi phí cho viện; chất lượng khám chữa bệnh cũng không được khuyến khích). 1.4.3. Thanh toán theo ngày điều trị (per diem/ flat daily) Bệnh viện được thanh toán theo tổng số ngày điều trị nội trú của bệnh nhân BHYT và đơn giá bình quân của một ngày giường điều trị. Đơn giá bình quân một ngày giường điều trị là toàn bộ chi phí cần cho khám chữa bệnh nội trú cho tất cả các loại bệnh tại một bệnh viện chia bình quân theo ngày Per diem áp dụng chođiều trị nội trú, điều trị dài ngày. Thanh toán : C = mức thanh toán/ngày x tổng số ngày điều trị Mức thanh tóan/ngày được thỏa thuận trước và có điều chỉnh hoặc không điều chỉnh theo trường hợp bệnh. Ưu điểm: thủ tục hành chính đơn giản, không đòi hỏi chi phí quản lý nhiều; kiềm chế chi phí hiệu quả; chia sẻ rủi ro giữa BHYT và bệnh viện. Theo kinh nghiệm của các chuyên gia bảo hiểm, nếu tổ chức thực hiện tốt, phương thức thanh toán theo ngày điều trị không đe doạ lạm dụng dẫn đến vỡ quỹ. Nhược điểm: xu hướng chọn bệnh nhân có chi phí thấp; giảm số dịch vụ cung ứng theo ngày; kéo dài thời gian điều trị và tăng số giường điều trị. 1.4.4 Thanh toán theo ca bệnh (flat per case; DRG) BV được thanh toán một khỏan tiền nhất định khi hoàn thành điều trị một ca bệnh. Mỗi chuẩn đoán có một đơn giá riêng. Ca bệnh có thể được xác định đơn giản, không liên quan đến tính chất bệnh: ví dụ: một BN điều trị nội trú; 1 ca đẻ… Hoặc phức tạp, có liên quan đến bệnh tật: theo chẩn đoán từng bệnh hay nhóm bệnh cụ thể (DRGs): viêm phổi cấp, viêm ruột thừa (cấp, m/tính, có hoặc không có biến chứng). DRG áp dụng chủ yếu cho điều trị nội trú. Thanh toán : C= mức thanh toán (giá) BQ/ ca x Tổng số ca (tháng; năm). Mức thanh toán (giá) khác nhau theo từng ca/ nhóm chẩn đoán và được thỏa thuận trước. Tiêu chí đánh giá ca bệnh, xếp nhóm: + Chẩn đóan chính (bệnh chính). + Các chẩn đoán (bệnh) kèm theo. + Các thủ thuật, phẫu thuật cần thực hiện. + Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân (tuổi, giới...). + Số ngày điều trị. + Thời gian hồi sức - thở máy hay điều trị tích cực. Ưu điểm: Chuyển từ thanh toán theo chi phí đầu vào sang thanh toán trọn gói dựa trên kết quả thực hiện. Một mức thanh toán nếu cùng một DRG thì sẽ phải quan tâm đến hiệu quả và phải tự điều chỉnh để cạnh tranh với BV khác. Khuyến khích sử dụng hiệu quả các nguồn lực trong điều trị; BV sẽ có lợi khi giảm được các chi phí không cần thiết trong chẩn đóan, điều trị. BHYT và bệnh viện cùng chia sẻ rủi ro nhưng mức độ rủi ro của BV thấp hơn vì vẫn được chi trả dựa trên những dịch vụ được thực hiện. Xây dựng được hệ thống số liệu và thông tin về cơ cấu bệnh tật và chi phí của từng nhóm bệnh nhằm phục vụ xây dựng kế hoạch, chiến lược, ngân sách. Nhược điểm: Phức tạp trong phân nhóm chẩn đoán và định mức giá, đòi hỏi có hiểu biết tốt về họat động điều trị và chi phí điều trị; khó đạt được sự chính xác trong phân nhóm chẩn đoán; xu hướng tăng nhập viện (để được thanh tóan) và xếp bệnh nhân vào nhóm chẩn đóan phức tạp để được thanh tóan cao hơn; tận dụng công nghệ rẻ tiền, giảm thời gian nằm viện dẫn đến ảnh hưởng đến chất lượng và có phí hành chính cao. 1.4.5. Thanh toán theo Định suất (Capitation) Cơ sở KCBđược thanh tóan một mức phí nhất định trên đầu thẻ đăng ký chữa bệnh tại cơ sở đó trong một thời gian xác định (thường là 1 năm). Áp dụng : ngoại trú, nội trú, chăm sóc sức khỏe ban đầu và tuyến 2. Hà Lan, UK, Italy: áp dụng thanh tóan ngoại trú; các quỹ BHYT của Mỹ áp dụng trong thanh tóan nội trú. Một số nước kết hợp với FFSnhư Đan Mạch, Italy, Anh, Đức. Thanh toán : C = mức thanh toán/ thẻ x số thẻ x k Mức phí có thể được điều chỉnh theo tuổi, giới tính, tần suất sử dụng dịch vụ, các yếu tố về địa lý, về kinh tế-xã hội, gói dịch vụ sẽ được cung câp (hệ số k1, k2, k3…) Ưu điểm: Bệnh viện có nguồn thu ổn định, được biết trước để chủ động điều hành, sử dụng;khuyến khích giảm sử dụng dịch vụ và thuốc không cần thiết… để tăng thu; khuyến khích Bệnh viện thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu, điều trị ngoại trú và dự phòng, giảm nhập viện; giảm sự giám sát của quỹ và có chi phí hành chính thấp. Nhược điểm: cắt giảm dịch vụ dẫn đến ảnh hưởng tới chất lượng; tăng chuyển tuyến không cần thiết; sử dụng công nghệ rẻ tiền để giảm chi; đòi hỏi kỹ năng phân tích, tính tóan để xác định được mức khoán và là nguy cơ cho bệnh viện khi có những trường hợp bệnh nặng, chi phí quá lớn phải xác định những dịch vụ nào không nằm trong định suất khoán để được thanh toán bổ sung. 1.5. QUỸ BHYT 1.5.1. Nguồn hình thành quỹ BHYT Quỹ BHYT là một quỹ tài chính có quy mô phụ thuộc vào số lượng thành viên và mức độ đóng góp vào quỹ của thành viên đó. Thông thường, với tính chất nhân đạo, quỹ BHYT được hình thành từ hai nguồn chính là NSDLĐ và NLĐ đóng góp theo một tỷ lệ nhất định của lương hay thuế thu nhập (phí BHYT). Chính phủ có thể đóng góp một phần nhất định. Phí BHYT được tính căn cứ vào dữ liệu thống kê, dự tính nhu cầu, giá cả của các loại dịch vụ y tế, tỷ lệ tham gia (xác suất rủi ro). Người tham gia BHYT đóng góp một mức phí từ trước khi đau ốm và sẽ được hưởng các quyền lợi về chăm sóc y tế khi đến các cơ sở KCB. Cách thức tham gia BHYT còn được gọi là hình thức trả trước chi phí cho KCB. 1.5.2. Phương pháp xác định phí BHYT Phí BHYT là số tiền mà người tham gia BHYT phải đóng góp để hình thành quỹ BHYT. Phí BHYT phụ thuộc vào nhiều yếu tố: xác suất mắc bệnh, chi phí y tế, độ tuổi tham gia BHYT. Trong đó chi phí y tế phụ thuộc vào các yếu tố sau: Tổng số lượt người khám chữa bệnh, số ngày bình quân của một đợt điều trị chi phí bình quân cho một lần khám chữa bệnh, tần suất xuất hiện các loại bệnh. Phí BHYT thường được tính trên cơ sở các số liệu thống kê về chi phí y tế và số người tham gia BHYT thực tế trong thời gian liền ngày trước đó. Công thức tính: P = f + d Trong đó: P: Phí BHYT/người/năm. f : Phí thuần. d : Phụ phí 1.5.3. Phương thức BHYT Căn cứ vào mức độ thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT, nhìn chung trên thế giới BHYT được phân ra: 1.5.3.1. BHYT trọn gói: Là phương thức BHYT trong đó cơ quan Bảo y tế sẽ chịu trách nhiệm mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT. 1.5.3.2. BHYT trọn gói trừ các đại phẫu thuật: Là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT, trừ các chi phí y tế cho các đại phẫu thuật (theo qui định của cơ quan y tế). 1.5.3.3. BHYT thông thường: Là phương thức BHYT trong đó trách nhiệm của cơ quan BHYT được giới hạn tương xứng với trách nhiệm và nghĩa vụ của người được BHYT. Đối với các nước phát triển, mức sống dân cư cao, hoạt động BHYT đã có từ lâu và phát triển, có thể thực hiện BHYT theo cả ba phương thức trên. Đối với các nước nghèo, mới triển khai BHYT thì áp dụng BHYT thông thường. Đối với phương thức BHYT thông thường, có hai hình thức tham gia Bảo hiểm, đó là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. ở Việt Nam đang thực hiện cả hai hình thức BHYT bắt buộc và tự nguyện. CHƯƠNG II: THỰC TRẠNG TRIỂN KH AI BẢO HIỂM Y TẾ 2.1 LỊCH SỬ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BẢO HIỂM Y TẾ Ở CHLB ĐỨC 2.1.1 Tổng quan về CHLB Đức - Tên nước: Cộng hòa Liên bang Đức - Ngày quốc khánh: 03/10/1990 - Thủ đô: Berlin - Vị trí địa lý: Nằm ở trung tâm Châu Âu; phía Bắc giáp Đan Mạnh, trông ra Biển Bắc và Biển Baltic; phía Tây giáp Hà Lan, Bỉ, Luxembourg và Pháp; phía Nam giáp Thụy Sĩ và Áo; phía Đông giáp Séc và Ba Lan. Vì vậy Đức được coi là nước có vị trí bản lề giữa Tây Âu và Đông Âu; giữa bán đảo Scandinavia và khu vực Địa Trung Hải. - Diện tích: 357.021 km2. - Dân số: 81.757.600 người (con số ước lượng đến năm 2010). - Dân tộc: Người Đức (91,5%); Người Thổ Nhĩ Kỳ (2,4%); các dân tộc khác (6,1%). - Khí hậu: Nước Đức thuộc về vùng khí hậu ôn hòa Trung Âu, trong khu vực của vùng gió Tây và nằm trong khu vực chuyển tiếp giữa khí hậu biển trong Tây Âu và khí hậu lục địa trong Đông Âu. - Hành chính: Nước Đức có tất cả 16 bang, trong đó, 5 bang được chia thành 22 vùng hành chính. - CHLB Đức nằm ở trung tâm Châu Âu, thuộc nhóm G7 và là một quốc gia có nền kinh tế và giáo dục phát triển. Nước Đức là sự kết hợp hài hòa giữa những nét văn hóa cổ điển và hiện đại. - Đơn vị tiền tệ: Đồng Euro - Tôn giáo: Đạo Tin lành (34%); Đạo Thiên chúa (34%); Đạo Hồi (1,7%); tôn giáo khác hoặc không xác định (26,3%). - Ngôn ngữ: Tiếng Đức. 2.1.2 Vài nét về sự hình thành bảo hiểm y tế ở CHLB Đức Bảo hiểm y tế là một trong những chi nhánh của bảo hiểm xã hội Đức . Bảo hiểm y tế xuất hiện đầu tiên tại Đức vào năm 1883 dưới hình thức bảo hiểm ốm đau và thương tật cho công nhân của các chủ doanh nghiệp. Sau đó chính phủ Đức tham gia thực hiện bảo hiểm cho người già, trẻ em và người bị thương tật. Từ đó BHYT bắt đầu phát triển ở Đức và lan rộng sang các nước khác. Các nguyên tắc quan trọng của hệ thống là tinh thần đoàn kết, chi trả bằng hiện vật, tài chính bình đẳng của người lao động và người sử dụng lao động. An sinh xã hội từ lâu đã trở thành một hệ thống chính sách quan trọng ở CHLB Đức. Luật về bảo hiểm y tế năm 1883 đã giới thiệu bảo hiểm bắt buộc cho công nhân của các chủ doanh nghiệp . Với hoạt động này, người được bảo hiểm được như điều trị y tế miễn phí và thuốc men, và trợ cấp tiền mặt, chẳng hạn như bệnh tật và lợi ích phúc lợi ,tử vong. Các quỹ bảo hiểm y tế được phép mở rộng dịch vụ của họ trong phạm vi quản lý của họ, và mở rộng bảo hiểm y tế cho các thành viên trong gia đình của người được bảo hiểm. Các quy định theo luật định tỷ lệ đóng góp trên cơ sở tổng thu nhập cũng có nguồn gốc trong thời kỳ này. Bảo hiểm y tế công cộng là hệ thống BHXH đầu tiên trên thế giới được ban hành năm 1883 với hình thức BHYT cho Công nghiệp. Về mô hình bảo hiểm hiện nay vẫn mang đặc trưng đảm bảo quyền lợi cho NLĐ. Đến nay có khoảng 90% dân số tham gia hệ thống này. Với mỗi người dân Đức hệ thống bảo hiểm này là một trong những hệ thống An sinh xã hội quan trọng nhất trong trường hợp ốm đau. 2.1.3 Sự phát triển của BHYT ở CHLB Đức qua từng giai đoạn 2.1.3.1 Bảo hiểm Reich Max (RVO) năm 1911 Bảo hiểm Reich Max (RVO) năm 1911 thuộc hệ thống bảo hiểm y tế, lương hưu và tai nạn lao động, tích hợp chúng theo một bộ luật. Pháp luật về bảo hiểm y tế Bảo hiểm Reich Max (RVO) đã có hiệu lực vào năm 1914. Cho đến khi ban hành Đạo luật cải cách chăm sóc sức khỏe năm 1989, RVO là quyết định cơ sở pháp lý cho pháp luật về bảo hiểm y tế. RVO mở rộng bảo hiểm bắt buộc cho người lao động di cư, và những người làm việc trong nông nghiệp và lâm nghiệp. 2.1.3.2. Bảo hiểm y tế theo luật định 1933 - 1945 Dưới hệ thống chủ nghĩa xã hội, các tổ chức tài chính và giám sát các quỹ bảo hiểm y tế đã được thay đổi đáng kể. Mô hình tự quản lý được bãi bỏ và tiểu bang chấp thuận giám đốc được chỉ định cho mỗi quỹ. Một trong những cải cách cần thiết trong thời kỳ này là sự ra đời của bảo hiểm y tế cho người nghỉ hưu vào năm 1941. 2.1.3.3. Bảo hiểm y tế giai đoạn 1945 - 1969 Sau khi thành lập nước Cộng hòa Liên bang Đức, mô hình tự quản lý đã được phục hồi vào năm 1952. Đạo luật về thanh tóan tiền lương năm 1969 được thành lậptrong đó công nhân được đối xử bình đẳng và tiếp tục được hưởng bảo hiểm trong trường hợp mắc bệnh. 2.1.3.4. Thời đại của cải cách: 1970 - 1997 Trong những năm 70 của thế kỷ này, nền kinh tế phát triển đã tác động đến một số thay đổi trong hệ thống pháp luật về BHYT, bao gồm Đạo luật Cải thiện lợi ích và Đạo Luật Phục Hồi năm 1974. Cũng trong thời gian này, nhóm những người tham gia bảo hiểm tiền gửi đã được mở rộng bao gồm các nông dân tự làm chủ, sinh viên, người tàn tật trong các cơ sở bảo trợ xã hội, cũng như các nghệ sĩ và những người trong các ngành nghề xuất bản. Với việc mở rộng số người tham gia của BHYT công cộng, số tiền chi cho lợi ích của các quỹ BHYT công cộng cũng tăng theo một tỷ lệ nhất định. Một loạt các luật hạn chế chi phí đã được ban hành trong năm 1977, đến 1983 ban hành một số bộ luật để giữ cho chi phí trong tầm kiểm soát. N gày 1 tháng 1 năm 1989 đạo luật về chăm sóc sức khỏe đã được ban hành và thành lập như là hệ thống của Bộ luật xã hội. Đạo luật đã cải cách cơ chế lợi ích nâng cao sức khỏe, phát hiện sớm dịch bệnh, lợi ích cho nhu cầu chăm sóc và hoàn trả chi phí cho điều trị . Sau khi bức tường Berlin sụp đổ, hiệp ước thống nhất của Đức năm 1991 đặt ra một thách thức lớn cho các quỹ bảo hiểm y tế công cộng. Hiệp ước thống nhất phán quyết rằng pháp luật về bảo hiểm y tế liên bang Đức là để áp dụng cho phía Đông Đức kể từ ngày 1 tháng 1 năm 1991. 2.1.3.5. Ban hành luật mới: 1993 - 2000 Ngày 01 Tháng 1 năm 1993 bộ luật chăm sóc sức khỏe có hiệu lực.Bộ luật đã được ban hành rộng rãi. Bộ luật chăm sóc sức khỏe ban hành mục đích để hoàn thiện các nhánh của hệ thống bảo hiểm của CHLB Đức, tạo sự công bằng hơn trong tỷ lệ đóng góp và sự cạnh tranh giữa các quỹ BHYT. Một số cải cách quan trọng nhất là mọi tổ chức được tự do lựa chọn một trong số các quỹ bảo hiểm y tế cho tất cả các thành viên bắt đầu vào năm 1996, cũng như bồi thường tỷ lệ rủi ro. Năm 1995, thành lập theo luật bảo hiểm chăm sóc dài hạn .Đây là chi nhánh quan trọng đối với bảo hiểm xã hội bắt buộc. Khoảng 80 triệu người tại Cộng hòa Liên bang Đức đã có thể lần đầu tiên dựa vào bảo hiểm bảo vệ trong trường hợp họ cần chăm sóc dài hạn. Khi Đạo luật cứu trợ đóng góp có hiệu lực vào ngày 1 tháng 1 năm 1997, sau đó ban hành bộ luật bảo hiểm y tế công cộng cải cách lần thứ 2 ngày 1 tháng 7 năm 1997. Giai đoạn thứ ba của cải cách chăm sóc sức khỏe đã được khởi xướng, cấp nắm quyền có thể chấm dứt một mối quan hệ lao động trong các trường hợp đặc biệt và cung cấp cho các quỹ BHYT. 2.1.3.6. Từ năm 2000: Cải cách y tế cơ cấu Kể từ năm 2000 bảo hiểm y tế tại CHLB Đức đã đa dạng hơn. Ngoài ra cải cách bảo hiểm y tế công cộng đã có hiệu lực, nhằm chăm sóc sức khỏe cho người dân với chất lượng đồng đều hơn. Các luật mới về bảo hiểm y tế đã được ban hành nhằm giải quyết các lĩnh vực như khuyến khích các học viên, thực hiện quản lý chất lượng, cải cách hệ thống tài chính, chăm sóc tại bệnh viện, cũng như các biện pháp điều chỉnh đa dạng, các khoản đóng góp và cơ cấu tổ chức. 2.2. THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI BHYT Ở CHLB ĐỨC 2.2.1. Thuận lợi Hiện nay, dân số tham gia BHYT là rất lớn, khoảng 90% dân số tham gia hệ thống này. Với mỗi người dân Đức hệ thống bảo hiểm này là một trong những hệ thống An sinh xã hội quan trọng nhất trong trường hợp ốm đau. Dù các khoản phí bảo hiểm mà người được bảo hiểm đóng ở các mức cao thấp khác nhau nhưng các khoản chi trả về nguyên tắc đều là như nhau. Sự chăm sóc y tế mà từng người nhận được không phụ thuộc vào mức thu nhập và mức phí đóng bảo hiểm của người đó mà chỉ phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe, giới tính, độ tuổi và nhu cầu chăm sóc y tế cụ thể của người đó. Về cốt lõi, BHYT mang đặc trưng của nguyên tắc phân phối xã hội chủ nghĩa, mỗi người cần đóng góp ở mức người đó có thể đóng theo mức thu nhập lao động và đổi lại người đó nhận được cái mà họ cần. Các quỹ BHYT cung cấp khoản bảo hiểm bằng hiện vật theo đúng quy định của luật cho người được bảo hiểm trong trường hợp xảy ra ốm đau. Đó là nguyên tắc chi trả bằng hiện vật nghĩa là không có chi trả bằng tiền mà chỉ cung cấp các vật chất và dịch vụ dưới dạng hiện vật. Nhưng vì các quỹ bảo hiểm không tự mình tích trữ các khoản phí bảo hiểm cho nên các quỹ ký kết hợp đồng với các đơn vị thực hiện dịch vụ hoặc với các hiệp hội của ho. Đó là các thầy thuốc, các đơn vị quản lý bệnh viện, các nhà sản xuất dược phẩm, dược sỹ và một số đơn vị cá nhân khác. è Các đặc trưng và đặc tính cơ bản của BHYT tạo điều kiện thuận lợi cho sự tồn tại và phát triển của quỹ BHYT ở Đức 2.2.2. Khó khăn Kể từ hơn ba thập kỷ nay, vấn đề tài chính của BHYT công cộng đặt ra những khó khăn lớn mặc cho mọi nỗ lực nhằm kiềm chế chi phí. Thâm hụt của các quỹ BHYT ở Đức hiện đã đạt đến con số rất cao, đến mức hàng chục tỷ euro. Những khó khăn đó một phần xuất phát từ sự tiến bộ của y học một cách nhanh chóng, điều đó dẫn tới việc mở rộng khả năng điều trị nhưng vẫn tồn tại một số hạn chế. Nhu cầu đòi hỏi cung cấp các dịch vụ y tế tăng lên một phần cũng do sự già hóa mạnh về dân số của nước Đức. Hệ thống chăm sóc y tế ở Đức phát triển toàn diện và hiện đại nhưng nếu so sánh với các nước thì nó là một trong những hệ thống đắt đỏ nhất thế giới. Một số các chế định mà cơ quan lập pháp của CHLB Đức cố gắng điều chỉnh hệ thống BHYT cho phù hợp với sự biến đổi xã hội. Do sự biến đổi trong cơ cấu độ tuổi dân số, hệ thống BHYT công cộng cũng đứng trước những thách thức to lớn. Mặc dù vậy cho đến nay hệ thống này đươc trang bị cho tương lai ít hơn rất nhiều những gì đã làm ở bảo hiểm hưu trí. Đối với BHYT cho đến nay vẫn thiếu một đề án cải cách thực sự chặt chẽ và mang tính thuyết phục 2.3. TÌNH HÌNH TRIỂN KHAI BẢO HIỂM Y TẾ Ở ĐỨC 2.3.1. BẢO HIỂM Y TẾ CÔNG CỘNG (SHI) 2.3.1.1. Nguyên tắc và đối tượng tham gia BHYT công cộng: Ở Cộng hòa Liên Bang Đức, BHYT là bắt buộc đối với toàn dân và có nhiều công ty BHYT độc lập được tham gia trong thị trường chăm sóc sức khỏe (CSSK). Do đó đã tránh được sự độc quyền của quỹ BHYT. Tỷ lệ người dân tham gia BHYT đạt 90% dân số tham gia BHYT nhà nước do khoảng mười công ty BHYT quản lý. Khoảng 9% dân số là những người giàu tham gia BHYT tư nhân. Về nguyên tắc, tất cả người lao động bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế theo luật định nếu tổng mức lương của họ không vượt quá một giới hạn trên được xác định trước theo từng năm. Người được bảo hiểm được tự do lựa chọn quỹ bảo hiểm y tế mà họ muốn được bảo hiểm. Cụ thể các đối tượng được quy định trong Sách V, Bộ luật xã hội. · Công nhân, bao gồm cả những cam kết đào tạo nghề, · Người nhận trợ cấp thất nghiệp hoặc trợ giúp thất nghiệp, · Nông dân và các thành viên gia đình của họ, · Nghệ sĩ và những người trong các ngành nghề xuất bản, phù hợp với các nghệ sĩ Luật phúc lợi xã hội, · Người trong các cơ sở hỗ trợ thanh thiếu niên, · Người nhận hỗ trợ tái hoà nhập nghề nghiệp, · Người tàn tật làm việc tại các hội thảo có mái che và tại các tổ chức, nhà cửa, cơ sở tương tự, · Sinh viên đại học, · Học viên, người học nghề mà không có thù lao và các học viên trung học. · Tuổi già về hưu / người nộp đơn trợ cấp đã được bảo hiểm trong một thời gian dài đã định, · Những người không tham gia BHYT khác, trên cơ sở tình trạng của mình, được hưởng bảo hiểm y tế theo luật định hoặc những người trong quá khứ được bảo hiểm bởi hệ thống y tế theo luật định. 2.3.1.2 Tình hình triển khai BHYT công cộng: Bảng 2 : Chi phí y tế cao nhất của 10 nước trong khối OECD Đơn vị tính :USD STT Tên nước Năm 2005 Năm 2006 Năm 2007 Chi phí y tế bình quân (USD) Tỷ lệ % chi phí so với GDP Chi phí y tế bình quân (USD) Tỷ lệ % chi phí so với GDP Chi phí y tế bình quân (USD) Tỷ lệ % chi phí so với GDP 1 Hoa Kỳ 6278 15.3 6714 15.3 7290 16 2 Thụy Sỹ 2787 11.6 4311 11.3 4417 10.8 3 Pháp 3273 11.1 3449 11.1 3601 11.0 4 Đức 3162 10.7 3371 10.6 3555 10.4 5 Bỉ 3224 10.3 3488 10.4 3462 10.2 6 Áo 3367 10.2 3505 10.1 3753 10.1 7 Bồ Đào Nha 1953 10.2 2120 10.2 2150 9.9 8 Hy Lạp 2902 10.1 2483 9.1 2727 9.6 9 Canada 3183 9.8 3578 10.0 3595 10.1 10 Úc 2999 8.8 3141 8.7 3137 8.7 OECD 2759 9.0 2824 8.9 2954 8.9 ( Nguồn : OECD health data 2007, Sep-2007; OECD health data 2008, October-2008;OECD health care 2009) Các nước có nền kinh tế càng phát triển thì chi phí cho chăm sóc y tế càng cao. Trong vòng 3 năm 2005-2007 chi phí y tế của nước Đức ít thay đổi, luôn dao động ở mức 10,4% GDP. Có sự ổn định như vậy là do tình hình phát triển kinh tế cũng như chính sách về BHYT cuả Chính phủ Đức đưa ra. Biểu đồ 1 : Tình hình tăng trưởng BHYT Nhận xét : Số lượng BHYT ở Đức tăng qua các năm, đặc biệt là trong lĩnh vực BHYT công cộng có những biến động rất rõ ràng Bảo hiểm y tế công cộng là hệ thống BHXH đầu tiên trên thế giới được ban hành năm 1883 với hình thức BHYT cho Công nghiệp. So sánh số lượng bảo hiểm y tế trong hàng trăm năm qua, có thể nói rằng số người tham gia có có xu hướng tăng lên. Năm 1885, số lượng công nhân tham gia BHYT là 18 776 người, đến năm 2012 hiện đã có hơn 200 quỹ BHYT và vẫn có xu hướng tiếp tục tăng lên. 2.3.1.4 Tỷ lệ đóng góp và phương thức thanh toán · Tỷ lệ đóng góp Hiện nay có hơn 200 công ty bảo hiểm ở Đức trong khuôn khổ BHYT . Từ năm 2008 trở đi Chính phủ Liên bang thống nhất mức phí ấn định cho tất cả các quỹ BHYT công cộng . Hiện nay mức phí đóng BHYT là 15,5% trên tổng các khoản thu nhập chịu thuế, số tiền này được đóng vào các quỹ BHYT trong đó NLĐ đóng 8,2% và NSDLĐ đóng góp 7,3%. Bảo hiểm y tế công cộng được tài trợ thông qua sự đóng góp của NSDLĐ và bảo hiểm. Khoản đóng góp phụ thuộc vào cả thu nhập chịu thuế của người lao động trên một mức trần đóng góp xác định được điều chỉnh mỗi năm (2012: 45.900 Euro/ năm) và tỷ lệ đóng góp của các bên tham gia. Bảng 5 : Tỷ lệ đóng góp vào quỹ BHYT từ 2009 - 2011 Khoảng thời gian Tỷ lệ đóng góp Phân chia NSDLĐ NLĐ Từ 1/ 1/ 2009 15,5% 7,3% 8,2% Từ 1/ 7/ 2009 14,9% 7,0% 7,9% Từ 1/ 1 /2011 15,5% 7,3% 8,2% Nguồn: Cục Thống kê Liên bang/ Bộ Y tế và Phúc lợi Nhận xét : Theo biến động của nền kinh tế, tỷ lệ đóng góp có sự thay đổi không đồng đều. Từ 1/1/2009 tỷ lệ đóng góp vào quỹ là 15,5% tổng thu nhập chịu thuế. DO sự sụt giảm của nề kinh tế và chính sách điều chỉnh của Chính phủ, đến tháng 7/2009 tỷ lệ đóng góp giảm xuống còn 14,9%. Từ 1/1/2011 do sự phát triển của nền kinh tế nên tỷ lệ đóng góp tăng lên 15,5%. NLĐ có mức đóng cao hơn NSDLĐ, cụ thể NLĐ đóng cao hơn NSDLĐ 0,9%. · Phương thức thanh toán Phương pháp thanh toán cho bệnh viện theo nhóm chẩn đoán, gọi tắt là DRG (dianogsis related group) đã, đang được áp dụng ở Đức... Hệ thống chi trả dựa trên DRG được coi là phương thức tốt để kiểm soát chi phí, nhờ tính minh bạch và nguồn thông tin rõ ràng. Tuy niên hiệu quả của phương thức này còn tùy thuộc vào cách phân bổ và thanh quyết toán của BHYT với bệnh viện, cùng với việc áp dụng nhiều biện pháp quản lý, kiểm tra giám sát, phát triển hệ thống máy tính, phần mềm chuyên ngành trong hệ thống y tế. Theo luật, tại CHLLB Đức mọi người dân đề phải tham gia BHYT. Năm 2009 có khoảng 90% dân số tham gia BHYT bắt buộc. Chỉ có 10% dân số tham gia BHYT tư nhân và hầu hết là những người có thu nhập rất cao. Trong tổng số 1649 bệnh viện ở Đức thì có 33% là bệnh viện công, 42% là bệnh viện phi lợi nhuận và 25% là bệnh viện tư. Các thầy thuốc làm trong bệnh viện công không làm việc ngoài giờ. Vào năm 2009, số lượt nội trú trên toàn quốc vào khoảng 20 triệu. CHLB Đức bắt đầu áp dụng hệ thống thanh toán theo DRG vào năm 2003, dựa trên cơ sở điều chỉnh hệ thống DRG của Úc. Mới đầu DRG được áp dụng cho trường hợp nội trú, không phân biệt là BHYT bắt buộc hay tư nhân. Tất cả bệnh nhân điều trị tại bệnh viện đều được thanh toán theo hóa đơn DRG. Sau giai đoạn 5 anwm đầu, mọi bệnh viện trong cùng 1 bang đều áp dụng chung một cách thanh toán, do vậy, hệ thống DRG tại Đức đã được điều chỉnh khá nhiều và số lượng các nhóm DRG đã tăng lên nhanh chóng, đòi hỏi phải định nghĩa lại nhiều nhóm chẩn đoán. Các loại phí (điều trị) bổ sung cũng được áp dụng. Việc phân loại chẩn đoán và phác đồ điều trị được phát triển sâu hơn bằng cách tạo ra các mã mới. Chất lượng số liệu của hệ thống rất tốt nhờ sự chuẩn hóa trong tính toán. Hệ thống DRG của Đức còn được sử dụng như một hệ thống tính cước, có nghĩa là mỗi một ca bệnh sẽ được tính chi phí trong vòng 1 tuần sau khi bệnh nhân ra viện. Mỗi một nhóm DRG là thể hiện của một trọng số chi phí (cost weight) nhân với một tỉ lệ sàn (base rate). Hiện nay, một tỉ lệ sàn chung được áp dụng cho mọi bệnh viện trong cùng một bang (nước Đức có 16 bang). Trong vòng vài năm tới, các tỉ lệ này sẽ được điều chỉnh để áp dụng chung cho toàn quốc. Đối với những dịch vụ đắt tiền (thí dụ hóa trị, hoặc cấy ghép động mạch chủ) có khoảng 150 loại phí bổ sung để trả thêm cho các nhóm DRG. Trong những điều kiện nhất định, bệnh viện địa phương và cơ quan BHYT có thể thương lượng khi cần thu phụ phí đối với một số cải tiến mới trong kỹ thuật điều trị (medical innovations). Vì giá dịch vụ của mỗi nhóm DRG đều được biết trước khi điều trị (tương tự nhu bảng giá bệnh viện) nên các bệnh viện phải tránh tính thêm quá nhiều phí bổ sung. Việc thương lượng về số lượng dịch vụ cho mỗi nhóm DRG và cho phí bổ sung được tiến hành hàng năm giữa đại diện của tất cả các cơ quan BHYT và một bệnh viện có uy tín tại địa phương. Trường hợp bệnh viện có số lượng dịch vụ vượt quá số đã được thỏa thuận, hầu hết số phí thu được sẽ phải trả lại (returned-xuất toán). Nếu số lượng dịch vụ thấp hơn so với thỏa thuận, nhà cung cấp dịch vụ sẽ được chi trả theo một tỉ lệ thấp. Quy định này đã thúc đẩy việc xem xét cung cấp tài chính theo chi phí cố định và chi phí biến đổi (fixed costs and variable costs). Để làm việc đó, việc kiểm tra để hạn chế những yếu tố khuyến khích mở rộng dịch vụ ngoài tầm kiểm soát được thực hiện thường xuyên mà không cản trở những điều trị y tế cần thiết cho người bệnh. Ngoài ra, hiện nay CHLB Đức cũng đang tìm biện pháp làm giảm các yếu tố khuyến khích mở rộng các dịch vụ chọn lọc mà các công ty bảo hiểm y tế có thể thương lượng giảm giá với bệnh viện. Khi hệ thống DRG được sử dụng như một hệ thống tính cước, việc cơ quan BHYT kiểm tra lại hóa đơn bệnh viện là cần thiết. Về cơ bản, mã hóa các chẩn đoán, phẫu thuật và can thiệp có thể ảnh hưởng tới việc phân bổ cho một nhóm DRG và do vậy ảnh hưởng tới thu nhập từ ca điều trị. Theo đó, sự cần thiết phải tuân thủ theo hướng dẫn mã hóa đang được xem xét lại. Mặt khác, hoạt động đánh giá hàng năm đối với hệ thống DRG phải đảm bảo rằng trong hệ thống này không còn những yếu tố khuyến khích gia tăng mã hóa theo mức cao hơn thực tế. Việc kiểm tra các chẩn đoán thứ cấp (secondary diagnose) cũng đóng vai trò rất quan trọng, đặc biệt trong chia nhỏ mức độ phức tạp lâm sàng của bệnh nhân (patient clinical complexity level- PCCL). Vì hệ thống DRG là một hệ thống thanh toán (cho bệnh viện) có chung mặt bằng (flat–rate remuneration) nên CHLB Đức đã tăng cường các biện pháp đảm bảo chất lượng để ngăn chặn tác động tiêu cực của hệ thống tài chính lên hậu quả về mặt chất lượng. Thí dụ, mọi bệnh viện đều buộc phải báo cáo hàng quý. Các biện pháp bảo đảm chất lượng khác cũng đuợc tiến hành thường xuyên. Kết quả áp dụng DRG tại Đức là rất khả quan và đã nhận được những hưởng ứng tích cực kể cả từ chính quyền, cơ quan BHYT cũng như bệnh viện. Số ngày nằm viện trung bình đã giảm dần theo năm. Việc chi trả cho bệnh viện được thực hiện có định hướng, kết quả công việc tương đương nhau thì được chi trả như nhau, không phụ thuộc vào yếu tố bệnh viện. Điều này đã tạo nên sự cạnh tranh giữa các bệnh viện và cung ứng dịch vụ hiệu quả. Sự minh bạch trong dịch vụ cung cấp được gia tăng đáng kể do số liệu được ghi nhận rõ ràng và thể hiện mọi can thiệp vào điều trị. Các vấn đề liên quan tới chất lượng dịch vụ cung cấp cũng không còn quá nghiêm trọng nữa. Gần đây, Thụy Sĩ, Sip và Slovakia đã quyết định áp dụng hệ thống DRG. Còn hai tồn tại chưa đuợc giải quyết trong hệ thống G-DRG hiện nay. Đó là việc kiểm tra hoạt động mã hóa dịch vụ được thực hiện thường xuyên khiến các thầy thuốc rất khó chịu và những yếu tố khuyến khích mở rộng các dịch vụ được lựa chọn chưa hoàn toàn được triệt tiêu. 2.3.1.5.Quỹ BHYT và hệ thống quản lý quỹ BHYT Việc thành lập quỹ y tế 1/2009 là một cải cách lớn trong y tế. Tiền đóng góp được đóng trực tiếp vào quỹ y tế theo tài khoản đăng ký ở ngân hàng. Việc quản lý của Quỹ được đặt tại Văn phòng Bảo hiểm Liên bang (BVA) ở Bonn. Từ năm 2009 tất cả những phần đóng bảo hiểm y tế theo luật định của người lao động và bên sử dụng lao động đều được nộp vào quỹ này, quỹ hưu trí. Ngoài ra quỹ còn nhận được khoản hỗ trợ từ tiền thu thuế . Từ đó đã áp dụng một mức đóng góp thống nhất đối với bảo hiểm y tế được chính phủ liên bang ấn định. Quỹ Bảo hiểm y tế là một quỹ tài chính có qui mô phụ thuộc vào số lượng thành viên và mức độ đóng góp vào quỹ của thành viên đó. Thông thường, quỹ BHYT được hình thành từ hai nguồn chính là NSDLĐ và NLĐ đóng góp theo một tỷ lệ nhất định trên tổng thu nhập chịu thuế (phí BHYT), Chính phủ có thể đóng góp một phần nhất định. Phí BHYT được tính căn cứ vào dữ liệu thống kê, dự tính nhu cầu, giá cả của các loại dịch vụ y tế, tỷ lệ tham gia (xác suất rủi ro). Người tham gia BHYT đóng góp một mức phí từ trước khi đau ốm và sẽ được hưởng các quyền lợi về chăm sóc y tế khi đến các cơ sở khám chữa bệnh. Cách thức tham gia BHYT còn được gọi là hình thức trả trước chi phí cho khám chữa bệnh. Hơn 200 cơ sở bảo hiểm y tế bắt buộc nhận được từ quỹ một khoản trọn gói cho mỗi một người tham gia bảo hiểm tại cơ sở của mình. Những cơ sở bảo hiểm y tế đặc biệt có nhiều người tham gia bảo hiểm là người già, người ốm hoặc người có thu nhập thấp đều nhận được một khoản hỗ trợ. Mục tiêu của chính phủ liên bang là về lâu về dài tạo điều kiện gia tăng quyền tự quyết định khi đóng bảo hiểm và tăng sự phân biệt giữa các vùng. Hệ thống BHYT ở CHLB Đức do nhiều cơ quan quản lý quỹ BHYT khác nhau cùng tổ chức thực hiện Luật BHYT. Việc hình thành các cơ quan quản lý quỹ BHYT khác nhau xuất phát từ đặc trưng của từng loại hình nghề nghiệp, từng loại đối tượng tham gia BHYT cũng như đặc điểm của từng vùng riêng biệt. Mỗi cơ quan này cũng là một tổ chức tự quản và hoạt động theo Luật hành chính công. Hiện nay, các cơ quan quản lý quỹ BHYT là: · Bảo hiểm Y tế địa phương (AOK); · Hoạt động (BKK); · Các quỹ guild (IKK); · Các quỹ bảo hiểm; · Nông nghiệp và xã hội · Các thợ mỏ. Mỗi cơ quan BHYT đề có bộ máy quản lý và bộ máy điều hành theo mô hình tự quản được tổ chức tương tự như cơ quan lao động. Mỗi quỹ lại có những chi nhánh trải khắp trên lãnh thổ Đức. Bảng 2: Theo thống kê, số lượng các công ty bảo hiểm bắt buộc: Đơn vị: Công ty Bảo hiểm y tế theo luật định 1/2007 1/2008 1/2009 1/2010 7/2011 9/2012 AOK 16 15 15 14 12 11 BKK 189 171 155 131 119 112 IKK 17 15 14 8 7 6 Ersatzkassen 8 8 8 6 6 6 LKK 9 9 9 9 9 9 Miners / Sk 2 1 1 1 1 1 Nguồn: Văn phòng Bảo hiểm Liên bang Có một nhận xét chung đó là: Các công ty bảo hiểm theo luật định có xu hướng giảm. Các công ty bảo hiểm y tế giảm là do các hoạt động sát nhập, và phá sản. Nhưng nguyên nhân chính ở đây là: sự khủng hoảng kinh tế đã kéo theo sự đóng góp giảm và số chi bảo hiểm y tế thì quá lớn so với số thu. Dù là vậy, nhưng có thể nói hệ thống chăm sóc sức khỏe của Đức là hệ thống lâu đời nhất và đảm bảo được đại đa số cho mọi người dân sinh sống trong nước Đức. Từ đó, người tham gia có quyền lựa chọn đóng góp vào quỹ nào, và khi xảy ra ốm đau, người lao động sẽ được khám và điều trị ở các cơ sở dịch vụ mà tổ chức BHYT đã ký hợp đồng cung ứng. Các chi phí điều trị thì do bên quỹ BHYT chi trả cho bênh dịch vụ CSSK. · Nguồn hình thành quỹ y tế bắt buộc - Sự đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động - Sự tài trợ từ thuế của Chinh phủ liên bang - Đầu tư từ quỹ 2.3.2 BẢO HIỂM Y TẾ TƯ NHÂN (PHI) 2.3.2.1 Khái niệm : BHYT tư nhân ( PHI ) đóng 1 vai trò quan trọng trong hệ thống BHYT, BHYT tư nhân khác với BHYT công cộng. Người dân tự nguyện tham gia để được chăm sóc sức khỏe khi đau ốm, bệnh tật từ quỹ bảo hiểm y tế. 2.3.2.2. Đối tượng tham gia BHYT Tư nhân : Gồm 2 nhóm đối tượng loại trừ SHI (dân sự chức, viên chức, các bộ phận hoàn trả chi phí chăm sóc sức khỏe của họ bởi họ là những người sử dụng lao động và lao động tự do), cũng như người lao động với tổng thu nhập hàng tháng cao trên mức trần quy định ( mức lương trên trần an sinh xã hội của € 4,237.50 mỗi tháng, hoặc 50.850 euro mỗi năm (2012). 2.3.2.3 Tình hình triển khai BHYT tư nhân ở Đức Năm 2002, có 7,9 triệu người, đến năm 2010, Đức đã có khoảng 8,9 triệu người tham gia, chiếm khoảng 10% dân số. (Nguồn: Báo cáo thường niên năm 2010) Bảng 6: Mô hình chi phí bảo hiểm y tế tư nhân năm 2011 Dịch vụ Số tiền(Tỷ euro) Tỷ lệ(%) Bệnh viện 7,615 28% Phẫu thuật 5,592 20,9% Quản lý 3,768 14,1% Hiệu thuốc 2,864 10,7% Nha khoa thực hành 2,777 10,4% Thu nhập lợi ích 1,471 5,5% Chi khác 2,686 10,0% Nguồn: Cục Thống kê Liên bang Năm 2011, tổng số chi phí chi cho các dịch vụ khám chữa bệnh là 26,773 tỷ euro (9,3% của tất cả các chi phí y tế). 2.3.2.3 Tỷ lệ đóng góp và phương thức thanh toán Người lao động đóng góp theo 1 tỷ lệ nhất định do do công ty bảo hiểm quy định Phương thức thanh toán : - Giống như bảo hiểm y tế công cộng người Đức sử dụng thẻ y tế điện tử - thẻ từ để thực hiện đóng góp và chi trả số tiền bảo hiểm, giúp giảm chi phí về quản lý hồ sơ và thanh toán phí. -Ở Đức, hầu hết các bệnh viện vừa và lớn đều áp dụng phương thức thanh toán theo ca bệnh (flat per case; DRG): Bệnh viện được thanh toán một khỏan tiền nhất định khi hoàn thành điều trị một ca bệnh. Mỗi chuẩn đoán có một đơn giá riêng. Ca bệnh có thể được xác định đơn giản, không liên quan đến tính chất bệnh: Ví dụ: một bệnh nhân điều trị nội trú; 1 ca đẻ… hay phức tạp, có liên quan đến bệnh tật: theo chẩn đoán từng bệnh hay nhóm bệnh cụ thể (DRGs): viêm phổi cấp, viêm ruột thừa(cấp, m/tính, có hoặc không có biến chứng). -Áp dụng: chủ yếu cho việc điều trị nội trú. -Thanh toán: C = mức thanh toán (giá) BQ/ ca x Tổng số ca (tháng,năm) - Mức thanh toán (giá) khác nhau theo từng ca/ nhóm chẩn đoán và được thỏa thuận trước. 2.3.2.4.Quỹ BHYT tư nhân và quản lý quỹ : Hệ thống bảo hiểm y tế tư nhân ở cộng hòa liên bang Đức do nhiều cơ quan quản lý quỹ BHYT khác nhau cùng tổ chức thực hiện Luật BHYT. Việc hình thành các đơn vị quản lý quỹ BHYT khác nhau xuất phát từ đặc trưng của từng loại hình nghề nghiệp, từng loại đối tượng tham gia BHYT, từng loại đối tượng tham gia bảo hiểm y tế cũng như đặc điểm của từng vùng riêng biệt. Mỗi cơ quan này cũng là một tổ chức tự quản và hoạt động theo Luật hành chính công. Các loại cơ quan quản lý quỹ BHYT là : - Cơ quan bảo hiểm y tế các vùng - Cơ quan bảo hiểm y tế các doanh nghiệp - Cơ quan bảo hiểm y tế các nghiệp đoàn - Cơ quan bảo hiểm y tế bổ sung - Cơ quan bảo hiểm y tế ngành biển - Cơ quan bảo hiểm y tế ngành nông nghiệp - Cơ quan bảo hiểm y tế nghiệp đoàn thợ mỏ 2.3.4. So sánh BHYT công cộng(SHI) và BHYT tư nhân (PHI) Trước khi quyết định bảo hiểm cụ thể, chúng tôi đề nghị một so sánh toàn diện.Bảo hiểm y tế tư nhân đặc biệt có lợi trong thu nhập cao hoặc cho đĩa đơn trẻ.Nhưng không có ai ở lại mãi mãi trẻ và khỏe mạnh. Các chi phí gia tăng tuổi đã có khá một vài nghi ngờ bảo hiểm y tế tư nhân của mình. Đây là trong các buổi biểu diễn hiếm khi bất kỳ khiếu nại. Trong khi đó, bảo hiểm y tế tư nhân, so vớiBảo hiểm y tế quốc gia cho thấy những lợi thế và bất lợi của từng hệ thống. Bảng 7: So sánh BHYT công cộng với BHYT tư nhân Tiêu chí BHYT tư nhân BHYT công cộng Đối tượng - Người lao động có mức thu nhập hàng tháng trên mức trần - Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động, sinh viên … - Đối với người lao động với tổng thu nhập 46.800 euro cho mỗi năm nghĩa vụ. - Tình nguyện cho người có thu nhập tốt hơn nhân viên, tự làm chủ, dịch giả tự do và các quan chức. Chi phí - Bảo hiểm y tế tư nhân cho những người trẻ khỏe mạnh thường rẻ hơn so với bảo hiểm y tế công cộng. có thể lựa chọn những mức đóng góp khác nhau phù hợp với thu nhập của từng nhóm đối tượng - Thu nhập bất kể - Đóng góp này được dựa trên giới tính, tuổi tác và tập thể. - Phụ nữ thường phải trả nhiều hơn một chút so với nam giới. Những người già phải trả nhiều hơn so với những người trẻ tuổi. - Người sử dụng lao động đóng góp một nửa của người lao động. - Chi phí được tính dựa trên tỷ lệ nhất định do luật định. (12% đến 16% thu nhập (có thu phí tối đa lương 3487,50 Euro / tháng). - Người sử dụng lao động đóng góp một nửa của người lao động . Phạm vi - Ở Đức và các quốc gia có thỏa thuận an sinh xã hội phù hợp. - Được chia thành ba loại: bảo hiểm toàn diện, bảo hiểm một phần và bảo hiểm bổ sung. Trong bảo hiểm toàn diện có các chế tài chống lại tất cả các chi phí y tế phát sinh. Bảo hiểm một phần bao gồm chỉ một phần của chi phí y tế. Với bổ sung đảm bảo chi trả cho các chi phí phát sinh từ căn bệnh chẳng hạn như chi phí điều trị ở nước ngoài. - Áp dụng trên toàn thế giới - Người tham gia được hưởng tất cả các loại hình dịch vụ y tế theo luật định Điều trị -Bác sĩ: Được chăm sóc tốt hơn. -Bệnh viện: Chất lượng các dịch vụ tốt hơn, khuyến khích tối đa các dịch vụ dẫn đến một số các dịch vụ không cần thiết. - Bác sĩ: Chất lượng chăm sóc kém hơn - Bệnh viện : Chất lượng các dịch vụ chăm sóc kém hơn Biểu đồ 2: Sự phát triển về số lượng của các công ty bảo hiểm y tế ở Đức Từ năm 1998 - 2011 số lượng các công ty BHYT công cộng ở Đức có xu hướng giảm mạnh : Vào năm 1998 có khoảng 500 công ty. Nhưng số lượng này giảm dần qua các năm và đến năm 2001 đã giảm xuống còn hơn 300 công ty. Đến năm 2002, con số này đã tăng mạnh lên 485 doanh nghiệp. Bắt đầu từ giai đoạn này số lượng các công ty có sự biến động mạnh mẽ, tăng giảm không đồng đều do sự sự sáp nhập của các công ty bảo hiểm vừa và nhỏ để tăng quy mô và sự chuyên nghiệp cũng như sự mất khả năng thanh toán dẫn đến phá sản của một số các công ty bảo hiểm nên đến năm 2011 số lượng các công ty bảo hiểm chỉ còn 153 doanh nghiệp BHYT công cộng và năm 2012 chỉ còn 145 doanh nghiệp. So với BHYT công cộng , số lượng các công ty BHYT tư nhân trong thời kì này (1998- 2011) tương đối ổn định, đến năm 2011 có 46 doanh nghiệp. Theo số liệu mới nhất năm 2012 ở Đức có 46 doanh nghiệp BHYT tư nhân. 2.4.TÌNH HÌNH THU CHI QUỸ BHYT Ở CHLB ĐỨC Trong giai đoạn 2009 – 2011, kết quả thực hiện BHYT ở CHLB Đức được thể hiện qua các bảng số liệu sau: Bảng 2.2. Thu quỹ BHYT quốc gia Đức Năm Thu (tỷ €) Lượng tăng(giảm) tuyệt đối liên hoàn (tỷ €) Tốc độ tăng liên hoàn(%) 2009 171,9 - - 2010 175,3 3,4 101,9 2011 183,6 8,3 104,9 (Nguồn: Bảo hiểm y tế quốc gia Đức) Nhận thấy số thu BHYT qua các năm đều tăng lên. Từ 171,9 tỷ € (năm 2009) lên 183,6 tỷ € (năm 2011); tăng 6,8% tương ứng với 11,7 tỷ €. Sự tăng lên này là do số lượng người dân tham gia ngày càng gia tăng. Sự tăng lên của thu quỹ BHYT ở Đức trong những năm qua là do người dân nhận thức rõ về sức khỏe của mình, tham gia đề phòng các rủi ro liên quan tới sức khỏe. Bảng 2.3. Chi quỹ BHYT quốc gia Đức Năm Chi (tỷ €) Lượng tăng(giảm) tuyệt đối liên hoàn (tỷ €) Tốc độ tăng(giảm) liên hoàn (%) 2009 170,8 - - 2010 175,7 4,9 102,9 2011 179,6 3,9 102,2 (Nguồn: Bảo hiểm y tế quốc gia Đức) Nhận thấy số chi qua các năm không tăng nhiều, điển hình từ năm 2009 sang năm 2010 số tăng là 4,9 tỷ € tương ứng với 2,9%. Đến năm 2010, số chi giảm còn 3,9 tỷ €, tương ứng với 2,2%. Chi quỹ không tăng nhiều là do cuộc sống ở Đức với hệ thống an sinh xã hội đảm bảo, người dân có nhu cầu tìm kiếm sự an toàn nhiều hơn, họ chăm sóc cho bản thân tốt hơn nên việc bị bệnh, mắc bệnh cần đến bệnh viện cũng đã giảm. Biểu đồ 2.1. So sánh mức thu chi qua các năm Nhận xét: Nhìn vào biểu đồ ta dễ dàng nhận thấy tình hình thu vào quỹ BHYT tăng nhanh trong giai đoạn 2009 – 2011. Từ năm 2009 đến năm 2011 nguồn tăng vào quy cũng tăng đáng kể, gấp khoảng 1,07 lần. Thu tăng cao nhưng cùng với đó là khoản chi cũng tăng đáng kể. Thu tại năm 2009 là 171,9 tỷ eruo, chi ở mức 170,8 tỷ eruo. Sang năm 2010 thu tăng nhưng chi cũng tăng khá nhanh, dẫn đen tình trạng thu cũng không đủ chi. Qua năm 2010, bước sang 2011 do sự thay đổi tỷ lệ đóng góp và nâng mức đóng lên nên khoản thu tăng mạnh, từ 175,3 tỷ eruo lên 183,6 tỷ euro, chi tăng so với năm trước 3,9 tỷ euro. 2.5.ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THỰC HIỆN BHYT Ở CHLB ĐỨC 2.5.1. Mặt đạt được : - BHYT ở Đức về cơ bản đã đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân. - Ở Đức, một số đối tượng có thể được lựa chọn tham gia 1 trong 2 loại hình BHYT công cộng hoặc BHYT tư nhân, hoặc tham gia cùng lúc cả 2 loại hình. Người dân có thể tham gia vào bao nhiêu công ty bảo hiểm tùy theo ý muốn. Điều này thúc đẩy, nâng cao tính cạnh tranh giữa các công ty bảo hiểm, có lợi cho người tham gia bảo hiểm. - Đối tượng : Ở Đức đã triển khai thực hiện tốt chính sách BHYT toàn dân, diện bao phủ của BHYT lớn. - Cơ chế quản lý gọn nhẹ, chi phí cho quản lý thấp. - Phương thức thanh toán bằng thẻ từ,giảm thiểu chi phí. Phương thức thanh toán theo ca bệnh có nhiều ưu điểm như : · Thanh toán trọn gói dựa trên kết quả thực hiện, · Các bệnh viện quan tâm đến hiệu quả và tự điều chỉnh để cạnh tranh với nhau. · Khuyến khích sử dụng hiệu quả các nguồn lực trong điều trị · Xây dựng được hệ thống số liệu và thông tin về cơ cấu bệnh tật và chi phí của từng nhóm bệnh. · Khuyến khích CSKCB tuyến dưới phát huy hết khả năng · Dịch vụ chăm sóc : · BHYT công cộng : Cung cấp hầu hết các dịch vụ mà người được bảo hiểm cần, chi phí khám chữa bệnh được giảm thiểu … · BHYT tư nhân : Chất lượng các dịch vụ y tế khá tốt, đã cung cấp tối đa các dịch vụ mà người được bảo hiểm cần. Chính phủ đã có cơ chế giảm giá phí khám chữa bệnh cho một số đối tượng : Người tàn tật, người già, trẻ em… 2.5.2. Hạn chế Nhìn chung, hệ thống chăm sóc y tế ở Đức có thể nói là rất có năng lực nhưng nếu so sánh với các nước thì nó là một trong những hệ thống đắt đỏ nhất thế giới. Ở Đức áp dụng phương thức thanh toán theo ca bệnh, bên cạnh những mặt đã đạt được còn những hạn chế sau : · Tính phức tạp trong phân nhóm chẩn đoán và định giá, đòi hỏi có hiểu biết tốt về họat động điều trị và chi phí điều trị. · Khó đạt được sự chính xác trong phân nhóm chẩn đoán. · Xu hướng tăng nhập viện (để được thanh tóan) và xếp bệnh nhân vào nhóm chẩn đoán phức tạp để được thanh toán cao hơn. · Tận dụng công nghệ rẻ tiền, giảm thời gian nằm viện ảnh hưởng đến chất lượng. · Chi phí hành chính cao. - BHYT tư nhân : · Mức phí bảo hiểm và chi phí khám chữa bệnh còn khá cao. · Các bệnh viện sẽ tối đa hóa các dịch vụ -> Có nhiều dịch vụ không cần thiết -BHYT công cộng : · Các quy định ban hành đã quy đinh giới hạn các quyền yêu cầu chăm sóc y tế, chẳng hạn thông qua việc loại trừ một số dịch vụ nhất định và nâng tỷ lệ chịu chi phí khám chữa bệnh của người được BH lên. Tuy nhiên những tác động giới hạn và cắt giảm dịch vụ giới hạn như vậy cho đến nay vẫn ở mức rất phải chăng, chỉ một số ít các lĩnh vực như trợ giúp thị lực, kính mắt, kính áp tròng và làm răng giả thì người được BH phải chịu một phần chi phí khá đáng kể. Người ta tranh luận rất nhiều về những khả năng giới hạn các dịch vụ bảo hiểm, một bộ phận công chúng cũng đòi hỏi định suất hóa các khoản được hưởng BHYT BB nghĩa là loại trừ một số dịch vụ y tế cần thiết vì lý do tài chính. Tuy nhiên cho đến nay người ta vẫn chưa chính thức thực hiện định suất hóa này trong thực tế. Vậy là vẫn chưa có dịch vụ y tế cần thiết nào bị ngăn không cho từng người hưởng do lý do tài chính · Chất lượng các dịch vụ chăm sóc chưa thực sự tốt · Các bệnh viện có xu hướng chọn các dịch vụ rẻ tiền để hưởng lợi nhuận · Tận dụng công nghệ rẻ tiền, giảm thời gian nằm viện ảnh hưởng đến chất lượng. · Chi phí hành chính cao. CHƯƠNG III. GIẢI PHÁP VÀ BÀI HỌC KINH NGHIỆM CHO VIỆT NAM 3.1. GIẢI PHÁP 3.1.1. Giải pháp đối với BHYT công cộng Do sự biến đổi trong cơ cấu độ tuổi dân số, hệ thống BHYT Đức cũng đứng trước những thách thức to lớn. Cho đến nay vẫn thiếu một đề án cải cách thực sự chặt chẽ và mang tính thuyết phục. Hệ thống luật pháp đã có những điều chỉnh nhất định, tuy nhiên vẫn chưa mang lại kết quả thực sự thuyết phục. Ở đây chúng tôi đưa ra một số biện pháp khắc phục: 3.1.1.1. Điều chỉnh mức đóng BHYT Trọng tâm của cơ chế sửa đổi, cơ quan lập pháp đã sữa đổi các quy định về phí bảo hiểm. Các quy định về phí bảo hiểm đã được tập trung hóa đồng thời về tổng thể phí bảo hiểm đã được nâng lên. Trước đây mỗi quỹ BHYT được chủ động quyết định mức phí bảo hiểm. Hiện nay có khoảng 200 quỹ bảo hiểm ở Đức trong khuôn khổ BHYT công cộng. Từ năm 2008 trở đi Chính phủ Liên bang thống nhất mức phí ấn định cho tất cả các quỹ BHYT công cộng . Hiện nay mức phí đóng BHYT là 15,5% trên tổng thu nhập chịu thuế, số tiền này được đóng vào các quỹ BHYT. Đối với NLĐ thì người đó chịu một nửa mức phí BH và NSDLĐ chịu một nửa còn lại. Kinh phí do một quỹ tập trung quản lý, từ đó quỹ nhận được các khoản chi cân đối theo một quy tắc thống nhất. Người ta tìm cách phân bổ theo các tính chất khác nhau trong cấu trúc rủi ro của từng quỹ BHYT. 3.1.1.2.Giới hạn quyền được chăm sóc y tế Các quy định ban hành đã giới hạn các quyền yêu cầu chăm sóc y tế, chẳng hạn thông qua việc loại trừ một số dịch vụ nhất định và nâng tỷ lệ chi phí khám chữa bệnh của người được bảo hiểm lên. Tuy nhiên những tác động giới hạn và cắt giảm dịch vụ giới hạn như vậy cho đến nay vẫn ở mức rất hạn chế, chỉ một số ít các lĩnh vực như trợ giúp thị lực, kính mắt, kính áp tròng và làm răng giả thì người được Bảo hiểm phải chịu một phần chi phí đáng kể. Có rất nhiều ý kiến tranh luận về khả năng giới hạn các dịch vụ bảo hiểm, một bộ phận người tham gia cũng đòi hỏi định suất hóa các khoản được hưởng BHYT cộng cộng, nghĩa là loại trừ một số dịch vụ y tế cần thiết vì lý do tài chính. Tuy nhiên cho đến nay người ta vẫn chưa chính thức thực hiện qui định này trong thực tế. Điều này đòi hỏi cần có những chính sách tích cực hơn nữa giúp giới hạn các quyền chăm sóc y tế. 3.1.1.3: Sử dụng dịch vụ y tế hiệu quả và tiết kiệm Bằng một loạt các quy định, bắt buộc các đơn vị thực hiện: khám chữa bệnh của bác sỹ, bệnh viện, nhà sản xuất thuốc sử dụng các nguồn lực của BHYT côn cộng một cách hiệu quả hơn và tiết kiệm. Các biện pháp từ việc giới hạn kinh phí cho các bác sỹ cho đến các khoản bắt buộc giảm giá đặt ra cho các doanh nghiệp dược. 3.1.1.4: Tăng cường sự hỗ trợ của Nhà nước Nhà nước đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ thực hiện các chính sách BHYT. Suốt hơn 1 thế kỷ từ năm 1893 hệ thống bảo hiểm đã trang trải chi phí hoàn toàn bằng nguồn phí bảo hiểm do người được bảo hiểm và người SDLĐ đóng. Kể từ gần 10 năm nay, hệ thống BHYT được trợ cấp từ Liên bang, ở mức khoảng gần 12 tỷ euro mỗi năm. Mức trợ cấp này đã tăng lên đáng kể và hiện nay nó đã lên đến mức 15 tỷ euro mỗi năm. Điều này cho thấy các khoản trợ cấp từ ngân sách nhà nước góp phần giảm bớt gánh nặng cho quỹ BHYT. è Tóm lại, trên đây là một số các biện pháp cải cách mà thông qua đó Chính phủ tìm cách khắc phục những nhược điểm của hệ thống BHYT . 3.1.2. Giải pháp đối với BHYT tư nhân BHYT tư nhân được tính riêng trên cơ sở giới tính, tuổi, diện bao phủ và tình trạng sức khỏe. Do đó có thể rẻ hơn rất nhiều hơn các quỹ theo luật định, tính toán phí bảo hiểm chỉ trên cơ sở tổng thu nhập . Mặt khác, công ty bảo hiểm tư nhân phải xem xét sự già hóa dân số, làm tăng chi phí cho thuốc men, trang thiết bị y tế, nhân viên y tế... Tất cả các thành phần này có thể dẫn đến lượng bao phủ hạn chế trong khi phí bảo hiểm cao hơn. Để khắc phục tình trạng này chúng tôi đưa ra một số giải pháp sau: 3.1.2.1. Hoàn thiện các văn bản, chính sách về BHYT tư nhân Chính phủ hoàn thiện, nghiên cứu, sửa đổi bổ sung Luật về BHYT tư nhân. Đồng thời sửa đổi bổ sung các điều luật có liên quan về việc thực hiện một số chính sách: chi phí viện phí, xã hội hóa công tác y tế... 3.1.2.2. Nâng cao hiệu quả quản lý - Nâng cao hiệu quả quản lý của các tổ chức bảo hiểm xã hội. -Tăng cường kiểm tra, kiểm soát công tác khám chữa bệnh, giải quyết các vấn đề có liên quan: việc áp dụng luật, chi phí giá thuốc...Đồng thời phân cấp quản lý, xác định công việc của từng bộ phận giúp hoạt động hiệu quả. 3.1.2.3. Đẩy mạnh công tác thông tin, đổi mới các dịch vụ bảo hiểm - Đưa thông tin về bảo hiểm đến với đối tượng bảo hiểm một cách nhanh chóng, đầy đủ. - Đổi mới các dịch vụ bảo hiểm, ưu tiên các sản phẩm bảo hiểm mới, nhiều tiện ích. -Thay thế hoặc sửa đổi các sản phẩm bảo hiểm cũ sao cho phù hợp với nhu cầu của xã hội. -Thực hiện đồng bộ các giải phá nâng cao chất lượng khám chữa bệnh với việc mở rộng mạng lưới khám chữa bệnh, đáp ứng sự hài lòng của người bệnh 3.2 . BÀI HỌC KINH NGHIỆM CHO VIỆT NA M Hội nhập kinh tế quốc tế là xu thế khách quan lôi kéo tất cả các quốc gia vào vòng vận động của nó. Tuy nhiên sân chơi quốc tế là một cuộc đọ sức không cân bằng và việc hội nhập mang lại cả những thời cơ, vận hội và những thách thức to lớn mà các quốc gia đang phát triển phải vượt qua. Việt Nam là một nước đang phát triển và hội nhập muộn, qui mô và năng lực cạnh tranh còn nhiều hạn chế. Ngành bảo hiểm Việt Nam có sự hình thành và phát triển chậm hơn so với các nước trong khu vực cũng như trên thế giới. Trong tiến trình vận động đi lên của cả nền kinh tế, để bắt kịp sự phát triển của thế giới nên ngành bảo hiểm cũng phải tự đặt ra cho mình những lộ trình phát triển cụ thể. Một trong những giải pháp thúc đẩy sự phát triển nhanh và bền vững của ngành bảo hiểm Việt Nam đó là việc học hỏi kinh nghiệm của những nước đi trước. Từ những bài học kinh nghiệm đó, chúng ta sẽ đúc rút ra những bài học trọng tâm để đẩy nhanh tiến trình hội nhập của ngành bảo hiểm Việt Nam. 3.2.1 Kinh nghiệm phát triển BHYT ở Đức Cộng hòa liên bang Đức là đất nước có lịch sử lâu đời về phát triển bảo hiểm. Những hợp đồng bảo hiểm và những nghiệp vụ bảo hiểm đầu tiên được ra đời ở Đức. Tính đến nay qua nhiều bước phát triển thăng trầm, BHYT ở Đức đã khẳng định vai trò quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội Đức. Để có được sự phát triển mạnh mẽ và vững chắc đó vai trò của hệ thống pháp luật cùng các hoạt động quản lý nhà nước đóng một vai trò rất quan trọng. Với đặc thù là một quốc gia có nền kinh tế phát triển, đời sống nhân dân ở mức cao, nhu cầu được chăm sóc sức khỏe lớn vì vậy bảo hiểm xã hội ở Đức nói chung và BHYT nói riêng đã đặt ra mục tiêu xây dựng một thị trường bảo hiểm chung. Về cơ bản, hệ thống bảo hiểm đã thống nhất các qui định pháp luật về quản lý, giám sát, cấp giấy phép cho các công ty bảo hiểm… thông qua việc ban hành các chỉ thị: BHYT tư nhân và BHYT công cộng. Nhìn chung hoạt động bảo hiểm ở Đức đều chịu sự điều chỉnh của luật về doanh nghiệp bảo hiểm và luật về hợp đồng bảo hiểm. Một số loại hình bảo hiểm đặc thù thì được điều chỉnh bằng các văn bản Luật riêng. Hệ thống bảo hiểm ở Đức đã xác định một thị trường cạnh tranh lành mạnh và ít có sự can thiệp của Nhà nước sẽ có lợi cho người tham gia bảo hiểm cũng như có lợi cho nền kinh tế. Tuy nhiên, nhận thức rõ tầm quan trọng của bảo hiểm đối với đời sống kinh tế - xã hội và sự phát triển của quốc gia. Ngay từ khi mới ra đời hoạt động bảo hiểm của Đức đã chịu sự quản lý chặt chẽ của nhà nước. Ngân sách dành cho cơ quan quản lý bảo hiểm được hình thành chủ yếu từ các khoản đóng góp của các doanh nghiệp bảo hiểm, rất ít khi phải sử dụng đến ngồn tài trợ từ ngân sách nhà nước. Hoạt động đầu tư của quỹ bảo hiểm ở Đức được kiểm soát khá chặt chẽ. Pháp luật có sự phân định các loại tài sản mà quỹ bảo hiểm có thể dùng để đầu tư bao gồm: các quỹ dự phòng nghiệp vụ và phần quỹ nhàn rỗi. Do có tính chất khác nhau, mỗi loại quỹ phải tuân theo những quy định riêng về đầu tư. à Qua nghiên cứu kinh nghiệm phát triển ngành bảo hiểm của Đức ta rút ra những bài học thành công cơ bản sau: - Chú trọng xây dựng Luật Bảo hiểm, thống nhất các quy định pháp luật về quản lý và giám sát, cấp giấy phép. Một số loại hình bảo hiểm đặc thù được điều chỉnh bằng những văn bản luật riêng. - Xây dựng thị trường bảo hiểm cạnh tranh ít có sự can thiệp của nhà nước nhưng chịu sự quản lý chặt chẽ của nhà nước. - Ngân sách quản lý bảo hiểm hình thành từ sự đóng góp của các doanh nghiệp bảo hiểm, ít phải sự hỗ trợ từ ngân sách nhà nước. - Sự quản lý chặt chẽ các hoạt động đầu tư của các nghiệp vụ Bảo hiểm. - Xây dựng mô hình quản lý linh hoạt, ít cấp quản lý, hoạt động của doanh nghiệp chịu sự quản lý của các cán bộ quản lý chuyên trách. - Thu hút lao động có chất lượng tại các cơ sở bảo hiểm. 3.2.2. Những bài học rút ra khi áp dụng tại BHYT Việt Nam Việc học hỏi kinh nghiệm ở những nước có nền bảo hiểm phát triển là rất cần thiết. Để ngành bảo hiểm Việt Nam có bước phát triển vững chắc, quá trình nghiên cứu sẽ đòi hỏi nhiều thời gian và công sức, cũng như việc áp dụng sẽ phải rất linh hoạt. Từ những bài học thành công ở trên chúng ta cần chú trọng những vấn đề sau: - Kinh nghiệm quản lý, điều hành kinh doanh và kỹ thuật khai thác sản phẩm bảo hiểm, đặc biệt là kinh nghiệm quản lý vốn, kinh nghiệm về quản lý rủi ro và kỹ thuật quản lý rủi ro. - Cung cấp những loại hình bảo hiểm mới ra thị trường: chưa từng có hoặc kết hợp nhiều cái đã có thành một cái mới, hoặc sửa đổi cái đang có thành một cái mới. - Tiếp cận và hình thành nhóm lao động mới: những người mà trước đây chưa tham gia hoặc có tham gia nhưng nay thêm sản phẩm khác. - Gia tăng dịch vụ khách hàng, tạo ra sự mới lạ trong việc cung cấp dịch vụ để thu hút khách hàng như: công nghệ thông tin hóa qui trình làm thủ tục, tăng giá trị cảm nhận trực tiếp của NLĐ, những lợi ích từ việc tham gia bảo hiểm...trong đó quan trọng nhất là việc ứng dụng công nghệ thông tin, NLĐ có thể tìm hiểu các thông tin về bảo hiểm qua các trang mạng xã hội... - Cơ quan bảo hiểm cần nhạy bén, nhanh nhạy hơn và đề ra các quy tắc cho hoạt động bảo hiểm. Tăng cường thanh tra, kiểm tra, kiểm soát nội bộ, kiểm soát rủi ro, giám sát tính độc lập của cơ quan quản lý chuyên trách, công bố thông tin công khai, minh bạch tài chính kế toán... - Cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm là Bộ Tài chính, Vụ Bảo hiểm cần phải tiếp tục hoàn thiện các văn bản quy phạm pháp luật. Chính sách bảo hiểm phải rõ ràng, minh bạch, đảm bảo bình đẳng giữa các thành phần kinh tế. Ngoài ra giữa cơ quan quản lý và các tổ chức liên quan phải thiết lập được mối quan hệ chặt chẽ để cùng nhau nắm bắt thông tin. Đồng thời tăng cường công tác giám sát, cưỡng chế của cơ quan quản lý đối với hoạt động bảo hiểm. Phối hợi với Hiệp hội Bảo hiểm thực thi những quy tắc đạo đức nghề nghiệp, đào tạo nguồn nhân lực. à Nền kinh tế Việt Nam mới bắt đầu phát triển từ sau khi Đảng và Nhà nước đề ra chính sách đổi mới cách đây hơn 20 năm. Đi lên từ một nước nông nghiệp lạc hậu, nhiều lĩnh vực kinh tế vẫn còn rất mới mẻ với nước ta, do vậy việc học hỏi kiến thức, kinh nghiệm từ các nước đi trước là hết sức quan trọng. Bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng là một ngành mới mẻ, đang trong quá trình định hình, lại đóng vai trò quan trọng đối với an sinh xã hội của mỗi quốc gia. Do vậy, chúng ta cần thận trọng nghiên cứu quá trình phát triển bảo hiểm ở các nước để từ đó có thể áp dụng thích hợp vào điều kiện cụ thể của Việt Nam. KẾT LUẬN BHYT ra đời vào cuối thế kỷ XIX. Cùng với sự phát triển và tăng trưởng kinh tế, đời sống của người dân ngày càng được nâng cao và nhu cầu chăm sóc sức khỏe, nhu cầu khám chữa bệnh cũng tăng lên. Để chủ động về tài chính, con người cũng đã sử dụng nhiều biện pháp, trong đó có một biện pháp hữu hiệu là BHYT. Tuy nhiên, trên thế giới mỗi quốc gia lại có cách triển khai và áp dụng mô hình riêng về BHYT. BHXH nói chung và BHYT nói riêng được hình thành dựa trên cơ sở BHXH của Đức. Trải qua hơn 2 thế kỷ ra đời và phát triển, BHYT Đức đã trở thành hệ thống chăm sóc sức khỏe toàn diện hàng đầu tại Đức, góp phần giải quyết tốt các nhu cầu về khám chữa bệnh cho người dân. Cùng với vai trò quản lý tích cực của Nhà nước và hệ thống pháp luật, các chính sách BHYT của Đức ngày càng hoàn thiện hơn, đảm bảo quyền lợi được khám chữa bệnh cho người tham gia ở mức độ tối ưu nhất. Thêm vào đó, việc ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý bộ máy đã tạo nên hiệu quả cao trong hoạt động của hệ thống BHYT tại Đức. Chính phủ đã xây dựng Luật Bảo hiểm, thống nhất các quy định pháp luật về quản lý và giám sát, cấp giấy phép. Đồng thời một số loại hình bảo hiểm đặc thù được điều chỉnh bằng những văn bản luật riêng và có hướng dẫn cụ thể. BHYT được thực hiện dưới sự quản lý chặt chẽ của nhà nước tạo ra sự thống nhất và kỷ luật cao, có sự hoạt động chặt chẽ trong các hoạt động đầu tư, mở rộng quỹ. Mô hình quản lý linh hoạt, ít cấp quản lý. Đặc biệt là lực lượng cán bộ có chuyên môn kỹ thuật cao, các dịch vụ chăm sóc y tế ngày càng hiện đại và sử dụng tiết kiệm. Hệ thống BHYT Đức có ảnh hưởng lớn đến việc thực hiện BHYT ở Việt Nam. Với những kinh nghiệm đã đạt được của nước Đức, chắc chắn sẽ là bài học kinh nghiệm quý giá áp dụng vào thực tiễn BHYT ở Việt Nam. Giúp BHYT Việt Nam ngày càng hoàn thiện và phát triển. Đồng thời đẩy mạnh sự phát triển của xã hội, nâng cao đời sống nhân dân. Tạo đà hội nhập đất nước với thế giới. Hy vọng với những kết quả nghiên cứu của chuyên đề này, nhóm chúng tôi có thể giúp các bạn hiểu hơn về hệ thống BHYT của CHLB Đức - một trong những hệ thống BHYT phát triển nhất thế giới.Qua đó,chúng ta có thể rút ra những bài học kinh nghiệm quí báu để hoàn thiện hệ thống BHYT Việt Nam. Nhóm chúng tôi xin chân thành cảm ơn giảng viên Ths. Phạm Đức Trọng đã nhiệt tình hướng dẫn và tạo điều kiện tốt để chúng tôi hoàn thành chuyên đề này. Chúng tôi rất mong nhận được sự nhận xét, góp ý của thầy giáo và các bạn để chuyên đề chúng tôi được hoàn thiện hơn. Chúng tôi xin chân thành cám ơn!
Bạn đang đọc truyện trên: Truyen2U.Com